Хирургия коленного сустава может увеличить риск артрита

Размещено:  Радикулит
  

Сотников В.В. «Клиника неврологии, травматологии и интенсивной терапии доктора Сотникова В.В.» г. Санкт-Петербург

Острый инфекционный артрит представляет собой гнойно-воспалительное заболевание сустава бактериальной этиологии [6, 9]. Частота острых инфекционных артритов среди всех гнойно-воспалительных заболеваний относительно невелика, однако результаты лечения этого заболевания оставляют желать лучшего [4, 10, 29]. Неблагоприятные исходы инфекционного артрита связаны с нарушением функции сустава разной степени выраженности вплоть до формирования анкилоза [1, 37]. По некоторым данным, ивалидизация больных, перенесших острый инфекционный артрит, достигает 42,5% [2]. Неудовлетворительные результаты лечения данного заболевания объясняются не только особенностями развития патологического процесса в таком сложном и функционально значимом анатомическом образовании, которым является сустав, но и отсутствием единой концепции диагностики и лечения разных форм инфекционных артритов, а также довольно частыми несвоевременностью и низкой эффективностью применяемых лечебных мероприятий [31]. Все это требует пересмотра существующих диагностических и лечебных алгоритмов и разработки новой лечебно-диагностической тактики с использованием современных методик.

Этиология инфекционных артритов чаще связана с представителями неспецифической, реже - специфической инфекции. Наиболее частыми возбудителями неспецифического инфекционного артрита являются Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., Enterobacter, Salmonella spp., Candida albicans. B-haemolytic streptococci, Staphylococci, haemolytic E. coli, Erysipelothrix, Corynebacterium, Borrelia burgdorferi (Болезнь Лайма). Leishmeniasis Специфический инфекционный артрит вызывают Brucella canis []. Бактериальный артрит

Микробы - возбудители бактериальных артритов Золотистый стафилококк - 37 - 56% Стрептококк - 10 - 28% Грам-отрицательные бактерии - 10-16% Анаэробы - 1 - 3% Возбудитель не выделяется - 10- 20%

В зависимости от путей проникновения микроорганизмов инфекционные артриты могут быть первичными и вторичными [4, 6]. Первичные инфекционные артриты развиваются в результате непосредственного повреждения сустава (травма, ранение; ятрогенные причины: пункция, оперативное вмешательство на суставе).. Вторичные инфекционные артриты возникают при переходе воспалительного процесса с окружающих сустав тканей (при бурситах, флегмонах) или из отдаленных очагов воспаления при гематогенном или лимфогенном путях распространения инфекции [6, 9, 39].

Дифференциальная диагностика

У собак кроме инфекционного гнойного артрита встречается пять типов артритов

  1. Наиболее распространенной формой артрита собак является остеоартрит. Причиной данного типа артрита является артроз возникший по разным причинам.

- Дефекты развития: аномалии роста, которые изменяют форму или стабильность сустава (например, дисплазия тазобедренного, вывих коленной чашечки ) или в результате неконгруэнтности сопряженных поверхностей (например расслаивающий остеохондрит) - Ожирение: Собаки с избыточным весом гораздо более склонны к остеортритам. У данной группы в несколько раз больше шансов на развитие остеоартроза из-за чрезмерной нагрузки на суставы. Лечение собак с избыточным весом гораздо более затруднительно чем животных с нормальным весом. - Нарушенная форма конечностей причина неравномерного распределения нагрузки внутри сустава, предрасполагает к развитию остеоартрита у собак. - «Износ»: неоднократные часто повторяющиеся нагрузки на суставы вблизи их физических пределов , с течением времени, приводит к остеоартрозам у очень активных собак. В основном у служебных и спортивных собак.

Механизм развития изменений и болевого синдрома в суставе

При травме, заболеваниях сустава или околосуставных тканей как защитная реакция организма возникает физиологическая боль в ответ на боль появляется спазм сосудов, в результате ухудшается питание сустава длительно существующая боль из физиологической переходит в патологическую боль, что еще более усиливает спазм сосудов и нарушает нормальное кровообращение сустава и околосуставных тканей начинаются дегенеративные изменения в суставном хряще, снижается его амортизационная способность, необходимо также учитывать, что с возрастом этот процесс происходит на фоне естественного старения хряща, когда он теряет способность удерживать воду возникает поражение синовиальной оболочки (синовит, склероз), растягивается суставная сумка - болевой синдром нарушение взаимоотношений в суставе суставных костей неравномерность нагрузки на суставной хрящ из-за избыточной нагрузки изменяется костная ткань суставных концов костей (суб- хондральный склероз), отшлифовывается, уплотняется; повреждаются сосуды - нарушается микроциркуляция повышается внутрикостное давление - болевой синдром спазм сосудов приводит к ухудшению кровоснабжения - из-за механической перегрузки в местах прикрепления связок откладывается кальций - формируются краевые костные разрастания (остеофиты)изменения костной структуры суставных поверхностей и остеофиты приводят к деформации сустава возникает ограничение подвижности сустава (контрактуры), как следствие нарушение биомеханики движения, что в свою очередь влияет на формирование измененного двигательного стереотипа, травмирование мягких тканей остеофитами приводит к воспалению синовиальной оболочки и капсулы сустава - болевой синдром изменение в околосуставных тканях мышечная и сухожильная боль.

Собака, испытывающая боль, старается "щадить" свой сустав, уменьшает объём движения в нём, что ещё больше ослабляет мышцы и связки, делает их детренированными. Это в свою очередь приводит к атрофии мы- шечно-связочного аппарата, а также частичной резорбции костной ткани.

  1. Ревматоидный     артрит у собак. Ревматоидный артрит является неинфекционным, воспалительным, им- муно-опосредованных заболеванием. Ревматоидный артрит у собак, не очень распространенное заболевание, долеют оба пола в равной степени. Это происходит в основном у собак небольших и миниатюрных пород хотя могут болеть и немецкие овчарки. Ревматоидный артрит, как сообщается, возникает у собак в возрасте от 8 месяцев до 8 лет, причем наиболее распространен от 2 до 6 лет. Ревматоидный артрит является хронической проблемой, которая может привести к деформации сустава.
  2. Лекарственные  артриты после вакцинаций или использования таких как серосодержащие препараты, цефалоспорины, макролиды, и пенициллины. Но данный вид артритов возникает редко. Необходимо подчеркнуть, что эти реакции являются редкими и не могут перевесить пользы от лечения или вакцинации, для большинства пациентов.
  3. Идиопатический артрит

Эта группа включает в себя все воспалительные заболевания вызывающие артрит где причина не найдена или пока недостаточно изучен механизм их возникновения. Но у них есть несколько общих черт которые можно разделить на четыре группы,. Факторы вызывающие артрит могут быть неоплазия (рак), желудочно-кишечные заболевания, инфекции в других частях тела, а также другие виды болезней иммунной системы . Это означает, что при артрите протекающем наряду с другим заболеванием , может быть связь между ними.

5. Острый Травматический артрит

Это обобщенный термин для обозначения изменения в суставе вызванных механическим воздействием на него. Примерами являются дорожно-транспортные происшествия, или повреждения фрагментом передней крестообразной связки в колене. Острые травмы проявляется в виде внезапной хромоты с отеком, повышением местной температуры и болью. Важно различать такого типа острое воспаление сустава с другими видами артрита, такими, как септический инфицированный артрит.. Ранняя правильная оценка и вовремя проведенное лечение при этой форме артрита может снизить ущерб для сустава в будущем При этом артрите происходит нарушение хряща, кости, синовиальной оболочки , а также поддерживающих связок сустава.. Воспалительные изменения приводят к увеличению производства синовиальной с жидкости отеку и связанного с этим дискомфорта. При этом синовиальная жидкость стерильна. В некоторых случаях данный вид артрита может стать гнойным. Анатомо-физиологическими предпосылками развития инфекции в области сустава являются герметичность суставной полости, богатая капиллярная сеть синовиальной оболочки, отсутствие бактерицидных свойств у синовиальной жидкости [53]. Важное значение имеет и то, что при отсутствии повреждений синовиальная оболочка и суставной хрящ более устойчивы к проникновению инфекционного агента; другие элементы сустава, однако в условиях возникшего инфицирования крайне трудно поддаются санации [4, 35]. Воспалительный процесс при остром инфекционном артрите может ограничиваться синовиальной оболочкой, суставной сумкой или распространяться на окружающие мягкие ткани и внутрисуставные отделы костей [15]. В зависимости от этого различают следующие формы инфекционных артритов:

  1. синовит - воспаление синовиальной оболочки, не распространяющееся на остальные ткани и элементы сустава (может быть серозным и гнойным - эмпиема сустава);
  2. панартрит, параартикулярные флегмоны;
  3. остеоартрит.

При синовите происходит воспаление синовиальной оболочки первоначально серозного, а затем и гнойного характера. Синовиальная оболочка гиперемирована, отечна, с наложениями фибрина. Скопление фибрина в области суставного хряща приводит к нарушению его питания, что способствует возникновению деструктивных изменений [50]. Воспалительная инфильтрация распространяется на связочный аппарат, полость сустава заполняется серозным, фибринозным, а впоследствии гнойным экссудатом [43]. Образующиеся в синовиальной оболочке гнойно-некротические очаги приводят к распространению воспалительного процесса на суставной хрящ и далее на костную ткань эпифизов костей (остеоартрит) [44]. При расплавлении суставной сумки происходит прорыв гноя и переход воспаления на окружающие мягкие ткани (панартрит) [41].

Таким образом, деструктивные изменения хряща и костных структур сустава при инфекционном артрите отсутствуют лишь на стадии синовита [17, 28]. Данная и наиболее часто встречающаяся форма инфекционного артрита при условии своевременного и адекватного лечения имеет наиболее благоприятный прогноз [14, 20].

По мнению ряда авторов, от момента начала заболевания до появления первых признаков деструкции суставного хряща проходит всего несколько суток, поэтому любой случай острого инфекционного артрита следует рассматривать как острое хирургическое заболевание, требующее экстренных диагностических и лечебных мероприятий [25, 39].

Диагностика острого инфекционного артрита традиционно включает клиническое обследование, пункцию полости сустава с последующей оценкой характера с помощью микробиологического и цитологического исследования полученной жидкости, инструментальные и лабораторные методы исследования [6, 44].

Клиническая картина инфекционного артрита зависит от распространенности патологического процесса и объема пораженных тканей, а также от причины возникновения артрита [2]. Патогномоничных симптомов, соответствующих той или иной стадии (форме) инфекционного артрита, не существует [27]. Изолированное поражение синовиальной оболочки проявляется появлением болей, усиливающихся при минимальном движении. Активные движения в суставе невозможны из-за болевого синдрома [48]. Сустав увеличивается в объеме, контуры его сглаживаются. Определяется гипертермия, гиперемия кожных покровов, выраженная болезненность при пальпации [9]. При прорыве гноя через суставную сумку возникает клиническая картина параартикулярной флегмоны [4]. Разрушение связочного аппарата и деструкция костных структур приводят к патологическим вывихам. Особенно это характерно для коленной чашки.

Следующим диагностическим мероприятием является пункция сустава [9, 10, 47]. Характер полученной при пункции сустава жидкости может быть серозным, фибринозным или гнойным. Иногда с значительным количеством крови. Проводится качественное и количественное микробиологическое исследование пунктата для уточнения этиологии патологического процесса и подбора адекватной антибиотикотерапии [45]. Однако характер полученной жидкости лишь ориентировочно может указывать на ту или иную форму инфекционного артрита [34, 42].

Цитологическое исследование синовиальной жидкости при гнойном артрите у собаки Лабрадор 3 года. Коленный сустав. Все поле покрыто нейтрофильными лейкоцитами

Рис1. Цитологическое исследование синовиальной жидкости при гнойном артрите у собаки Лабрадор 3 года. Коленный сустав. Все поле покрыто нейтрофильными лейкоцитами.

В качестве дополнительных методов диагностики острых инфекционных артритов применяются методы лучевой диагностики, такие как рентгенография сустава, а также компьютерная и магнитно-резонансная томография [5]. Следует отметить, что первые рентгенологические изменения в суставе в виде расширения суставной щели, остеопороза сочленяющихся концов костей, деструктивных очагов в эпифизах костей можно обнаружить лишь спустя 10-20 дней от начала заболевания [2, 9]. Магнитно-резонансная и компьютерная томография позволяют с большей точностью и более детально, чем при рентгенографии, оценить состояние костных структур сустава, однако диагностическая ценность этих высокоинформативных методов наиболее высока лишь на стадии остеоартрита [1, 5]. Лабораторная диагностика острых инфекционных артритов основывается на определении общих показателей воспалительного процесса (лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, СОЭ) и не является специфичной [31]. Таким образом, при использовании общепринятых диагностических мероприятий нет возможности объективно оценить состояние внутрисуставных тканей в ранние сроки заболевания, что не позволяет проводить адекватного лечения в соответствии с формой артрита и существенно ухудшает прогноз.

Лечение инфекционных артритов может быть консервативным или хирургическим. Консервативные методы включают пункции сустава, антибактериальную терапию и иммобилизацию конечности. Пункционный метод заключается в пункции сустава толстой иглой, эвакуации экссудата, промывании полости сустава растворами антисептика и введении туда антибиотиков [6, 7, 9, 36]. Лечение дополняется иммобилизацией конечности и системной антибиотикотерапией. Необходимо отметить, что эффективность изолированной антибактериальной терапии в сочетании с иммобилизацией конечности крайне сомнительна [31]. Пункции сустава и введение антибиотиков повторяют до получения стерильной жидкости [6]. К существенным недостаткам пункционного метода следует отнести невозможность ревизии внутрисуставных тканей и полноценной адекватной санации пораженного сустава [30, 37]. В то же время именно адекватное лечение на ранних стадиях заболевания до появления деструкции хряща и костных структур сустава определяет прогноз. Кроме того, соблюдение основного принципа лечения любого гнойно-воспалительного процесса - удаление всех нежизнеспособных тканей - при применении пункционного метода принципиально невозможно [3, 8].

При неэффективности пункционного метода, а также при выявлении признаков деструкции внутрисуставных элементов костей обычно устанавливают показания к оперативному лечению - артротомии [3, 7, 9]. При артротомии производится вскрытие и ревизия сустава, удаление гнойного экссудата, некрэктомия, санация. В случае поражения суставных концов костей выполняют резекцию сустава [1, 2].

Операция завершается дренированием. Конечность иммобилизируют на достаточно длительный срок [10, 29]. Артротомия позволяет провести адекватную ревизию состояния внутрисуставных тканей и тщательную санацию сустава, однако является крайне травматичным вмешательством, требует длительной иммобилизации конечности в послеоперационном периоде, что в большинстве случаев приводит в дальнейшем к существенным нарушениям или утрате функции сустава [31, 39]. Таким образом, основными проблемами диагностики и лечения острого инфекционного артрита в настоящее время являются невозможность оценки жизнеспособности и объема поражения внутрисуставных тканей на ранних стадиях заболевания, отсутствие дифференцированного подхода к лечению в зависимости от формы артрита, отсутствие эффективных и одновременно малотравматичных методов лечения.

Проблемы недостаточной информативности и эффективности пункционного метода, а также высокой травматичности и неблагоприятных последствий артротомии позволяет преодолеть современный малоинвазив- ный эндоскопический метод - артроскопия, перспективная как в отношении диагностики, так и лечения острых инфекционных артритов [25, 31, 52].

Артроскопический метод заключается во введении в полость сустава артроскопа диаметром 2.7 мм и дополнительных инструментов для манипуляций через 2-3 стандартные точки доступа [31, 32]. Подобным образом проводится удаление экссудата из полости сустава с последующим его микробиологическим и цитологическим исследованием, ревизия внутрисуставных тканей, взятие образцов синовиальной оболочки для бактериологического и морфологического исследований, что особенно важно при неясной этиологии артрита [15, 16].

Артроскопия может быть не только диагностической, но и лечебной, позволяющей выполнить хирургическую обработку суставной полости в объеме удаления фибрина, синовэктомии, некрэктомии [11, 18, 21]. Интраопе- рационно проводится промывание полости сустава большим количеством (в среднем 3-6 л) антисептика или физиологического раствора [19, 46]. Завершается артроскопия удалением аппарата или дренированием сустава в зависимости от интраоперационных находок [31, 38]. В послеоперационном периоде проводится системная антибактериальная терапия, активная аспирация или промывание полости сустава в случае его дренирования [41]. В большинстве случаев проведение артроскопии не требует длительной иммобилизации конечности в послеоперационном периоде [28, 33]. При необходимости возможно выполнение реартроскопии. Нерешенным в настоящее время остается вопрос о количестве необходимых точек доступа к различным суставам, объема раствора для интраоперационной санации полости сустава и необходимости завершения артроскопии дренированием [31]. Таким образом, неоспоримыми преимуществами артроскопии перед общепринятым пункционным методом является возможность проведения тщательной ревизии внутрисуставных тканей на всех стадиях заболевания, взятия образцов тканей с диагностической целью, адекватной санации полости сустава. По сравнению с артротомией артроскопическое лечение менее инвазивно, позволяет выполнить ревизию сустава, адекватную хирургическую обработку и санацию элементов сустава из мини-доступа, а также в большинстве случаев не требует иммобилизации [51, 52]. При артроскопическом методе лечения своевременная диагностика формы артрита с последующим адекватным объемом вмешательства и ранней активизацией пациентов в послеоперационном периоде способствуют сохранению функции сустава [13, 44].

Полость коленного сустава Лабрадора фрагмент гноя у собаки в полости сустава. Лабрадор 3 года

Рис. Полость коленного сустава Лабрадора фрагмент гноя у собаки в полости сустава. Лабрадор 3 года.

Фрагменты некротизированных тканей в полости коленного сустава лабрадора при гнойном артрите

Рис. Фрагменты некротизированных тканей в полости коленного сустава лабрадора при гнойном артрите.

Необходимо подчеркнуть, что применение артроскопии в качестве лечебной манипуляции особенно актуально на ранних стадиях заболевания, в то время как ценность этого метода при остеоартритах невелика [38]. Применение артроскопии при лечении острых инфекционных артритов позволяет сократить сроки лечения. [31]. Исчезновение болевого синдрома и возможность активных движений в пораженном суставе наблюдаются через 2-3 нед лечения [52]. Частота рецидивов заболевания при артроскопическом методе лечения не превышает 10% [46]. На современном этапе развития эндоскопической техники представляется возможным проводить артроскопическое исследование и лечение большинства суставов у крупных собак. Однако чаще всего этот метод используется при поражении коленного, тазобедренного, плечевого и локтевого суставов [11, 22, 24, 31, 32].

Не оправданы выжидательная тактика и консервативная терапия в отношении гнойных артритов, являющихся осложнением внутрисуставного введения кортикостероидных гормонов [46]. Задержка в проведении артроскопии и эндоскопического лечения чревата развитием деструктивных изменений хряща и других компонентов сустава, что существенно ухудшает прогноз заболевания [31, 44]. Неэффективность изолированной антибиотикотерапии и иммобилизации конечности в таких ситуациях доказана во многих исследованиях [23, 30, 39].

Таким образом, острый инфекционный артрит представляет собой хирургическое заболевание, требующее экстренных диагностических и лечебных мероприятий. Его прогноз зависит от своевременности и адекватности проводимого лечения, которое должно проводиться дифференцированно в соответствии с формой патологического процесса. Объективная диагностика формы артрита при использовании традиционных методов возможна лишь на стадии остеоартрита. Выжидательная тактика при лечении острых инфекционных артритов неоправданна по причине достаточно быстрого развития деструктивных изменений элементов сустава, что значительно усложняет лечение и ухудшает прогноз заболевания. Общепринятый в настоящее время пункционный метод и артротомия при лечении артритов обладают рядом существенных недостатков. В настоящее время методом выбора в диагностике и лечении инфекционных артритов считается артроскопия.

Основными ее преимуществами являются низкая травматичность, возможность выполнит полноценную ревизию, хирургическую обработку и санацию, а при необходимости дренировать сустав из мини-доступа, отсутствие необходимости в длительной иммобилизации конечности в послеоперационном периоде, возможность повторного вмешательства (реартроскопии) для контроля состояния внутрисуставных тканей или при необходимости продолжения хирургической санации. Ранняя артроскопия, выполненная в 1-2-е сутки заболевания, позволяет провести адекватное лечение и не допустить развития деструктивных изменений компонентов сустава, максимально сохранив его функцию.

Таким образом, применение артроскопии и артроскопических методов лечения острых инфекционных артритов позволяет добиться лучших результатов при лечении собак по сравнению с традиционными методами.

Выбор и тактика подбора антибиотиков для лечение инфекционного артрита

  1. ванкомицин + амикацин или- или ванкомицин + цефалоспорины 2-3-4 поколений или • оксациллин + рифампицин. Длительность антибиотикотерапии около 6-8 недель!
  2. При боррелиозах - определение чувствительности к антибиотикам возбудителей, вызвавших заболевание у конкретного пациента, практически не представляется возможным. -В процессе развития и течения лайм- ской болезни признаки инфицированности имеются на любой стадии, в связи с чем антибиотики применяются на всех этапах болезни чувствительность боррелий к антибиотика -

Чувствительны - к цефалоспоринам II, III и IV поколений (цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим и др.)к тетрациклинам - а также макролидам- возможна чувствительность к некоторым полусинтетическим пеницилли- нам Менее чувствительны к:

  1. пенициллину,коксациллину,хлорамфениколу. Устойчивы к: аминогликозидам
  2. ципрофлоксацину
  3. рифампицину , триметоприм сульфометоксазолу (бисептол)

Summary Sotnikov V.V.: Diagnostic and treatment of purulent arthritis in dogs. «Clinic of neurology, traumatology and intensive care of doctor Sotnikov V.V.», St. Petersburg, Russia. In the article the topical issues of diagnostic and treatment of purulent arthritis in dogs are considered.

Источник: ТРУДЫ МОСКОВСКОГО МЕЖДУНАРОДНОГО ВЕТЕРИНАРНОГО КОНГРЕССА, 2011 г.

Источник: http://webmvc.com/show/show.php?sec=16&art=102