Історія хвороби з педіатрії гастрит

Размещено:  Медицина

Реферат: Історія хвороби (анемія ) - Медицина, здор

Виконав студент III курсу Соловйов Кирило

Володимирський базовий медичний коледж

Володимир 2004

Паспортна частина

ПІБ Столярова Світлана Едуардівна

Вік 14 років

Адреса м. Володимир, вул. Почаївська д.10 кв.37

Професія Школа № 29 8В клас

Ким направлений ОДКБ

На чому доставлений прийшла сама

Дата госпіталізації 26.04.2004р.

Суб'єктивне обстеження

Скарги на день курації 26 квітня 2004р.

На надмірна вага, ураження шкіри на руках, ногах, шиї супроводжуються сверблячкою.

Anamnesis morbi

Вважає себе хворою близько 6 років, коли вперше стали з'являтися на шкірі червоні сверблячі плями. З тих пір перебуває на диспансерному обліку у лікаря-дерматолога з діагнозом атопічний дерматит, лікування особливого ефекту не дає. Загострення щоразу після контакту з алергеном. Протягом двох років на диспансерному спостереженні у лікаря-ендокринолога з діагнозом ожиріння II ступеня, зоб I ступеня, після обстеження в 1 педіатричному відділенні ОДКБ. Лікування проходить сезон. Надходить на обстеження.

Anamnesis vitae

Дитина від першої вагітності, перших пологів. Пологи протікали без ускладнень, народилася доношеною без асфіксії, вага при народженні 3600, до грудей прикладена в перший день, на грудному вигодовуванні до 1 року. Розвивалася за віком. У дитинстві хворіла на ГРЗ, грип, з 1998 року атопічний дерматит, з 2002р ожиріння II ступеня, зоб I ступеня. Травм і операцій не було. Шкідливі звички заперечує. Спадковість - у діда з боку батька СД, з боку матері не обтяжена. Алергія на цитрусові, хлорку.

Об'єктивне обстеження.

Status Praesens

Загальний стан задовільний

Положення активне

Свідомість ясна

Вираз обличчя спокійний

Статура гіперстенік

Зріст 162

Вага 72

ІМТ 27,4 кг/м2

Температура тіла 36,7 С

Шкірні покриви

Status localis Множинна еритематозний висип діаметром до 0,5 см. на шиї, кистях близько суглобів пальців, нижньої 1 / 3 передпліччя, стопах і гомілках. Шкіра над висипом з яскраво вираженим свербінням.

На решті поверхні шкіра фізіологічної забарвлення, волога чиста, тургор збережений.

Слизові рота, носа, очей фізіологічної забарвлення, вологі, чисті

ПЖК розвинена надмірно

Лімфатичні вузли потиличні, привушні, підщелепні,

шийні, над і підключичні, пахвові

ліктьові, підколінні в діаметрі до 1 см.

овальної форми, б / б, не спаяні.

Кістково-м'язова система розвинена нормально.

Дихальна система

Огляд

Дихання через ніс вільне

Голос ясний

Форма грудної клітки гиперстеническая

Тип дихання змішаний

Рухи г / к при диханні обидві половини симетрично беруть участь

в акті дихання

Пальпація г / к

б / б, голосове тремтіння однаково проводиться з обох сторін.

ЧДД 18 за хв.

Перкусія легень

Ясний легеневий звук

Топографічна перкусія:

За среднеключичной - VI ребро праворуч

По передній аксілярной - VII праворуч, ліворуч

За середньою аксілярной VII праворуч, ліворуч

За задній аксілярной IX праворуч, ліворуч

За задній лопаткової XI праворуч, ліворуч

Рухливість легеневого краю 4 см.

Аускультація легень:

Дихання везикулярне, хрипів немає.

Серцево-судинна система

Огляд:

Серцевий горб відсутній, «танці каротид» немає, набухання шийних вен відсутня.

Пальпація:

Пульс - 70 в хв, ритмічний, задовільного наповнення і напруги.

Верхівковий поштовх - S = 2 см2., Розташовується у V м / р по лівоїсреднеключичной лінії.

А / Д 110/70 мм. рт. ст.

Перкусія:

Межі серця:

Права: 1 см. назовні від грудини

Верхня: по парастернальних лінії в III м / р

Ліва: V м / р по лівій среднеключичнойлінії

Аускультація:

Тони серця ясні, шумів немає. ЧСС 70 за хв.

Система травлення

Огляд:

Язик сухий, обкладений білим нальотом.

Зуби санувати

Ковтання не утруднене

Запах з рота відсутній

Живіт правильної конфігурації, симетричний, передня черевна стінка бере участь в акті дихання, венозна мережа не виражена.

Пальпація:

Поверхнева: живіт м'який, б / б.

Глибока: помірна болючість в епігастральній області, в інших відділах б / б. Печінка і селезінка не пальпуються.

Перкусія:

Над всією поверхнею живота тимпанічний звук.

Аускультація:

Вислуховується перистальтика кишечника. Стілець - регулярний, оформлений.

Система сечовиділення

Сечовипускання: б / б, вільне.

Колір сечі - солом'яно-жовтий.

Шкіра в поперекової області фізіологічної забарвлення, вибухне не відзначається.

Нирки не пальпуються.

Симптом Пастернацького (-) з обох сторін.

Сечовий міхур при пальпації б / б

Ендокринна система

При пальпації прощупується перешийок щитовидної залози.

Екзофтальм немає.

Нервова система

Сон: нормальний.

Порушення зору: немає

Порушення ходи: немає

Порушення слуху: немає

Тремор: немає

Парези, паралічі: немає

Попередній діагноз: Атопічний дерматит. Ожиріння II ступеня, зоб I ступеня. Гастрит?

Діагноз поставлений на підставі:

Скарг: на надмірну вагу, ураження шкіри на руках, ногах, шиї супроводжуються сверблячкою.

Анамнезу захворювання: з 1998 року перебуває на обліку у дерматолога з діагнозом атопічний дерматит; з 2002 року на обліку в ендокринолога з діагнозом ожиріння II ступеня, зоб I ступеня.

Об'єктивного обстеження: на шкірі кисті навколо суглобів пальців, стопах, гомілках, шиї множинна еритематозний висип з яскраво вираженим шкірним свербінням. Це характерно для атопічного дерматиту.

При пальпації прощупується перешийок щитовидної залози, що вказує на зоб I ступеня.

ІМТ становить 27,4 кг/м2 - ожиріння II ступеня.

Мова, обкладений білим нальотом, і помірна болючість при пальпації епігастальной області дозволяє запідозрити гастрит.

Лист призначень і додаткових методів дослідження

Режим загальний, стіл N 5 «Г» Загальний аналіз крові
Tab Clarotadini 0,01 - 1 tab. вранці Загальний аналіз сечі
Tab Cetotipheni 0,001 - 1 tab. 2р / д - 1,5 міс Кров на RW
Tab Cestini 0,01 - 1 tab. 1р / д - 10 днів ЕКГ
Enteroseli по 1 ст. ложці 3р / д через 1,5 години після їжі УЗД щитовидної залози
Ментол-анестезиновая зваж на уражені ділянки шкіри УЗД органів малого таза
Ung. «Elocom» 15,0 - 1р / д на уражені ділянки шкіри

ФГДС

Rg черепа в 2-х проекціях

Консультація дерматолога

Загальний аналіз крові

Er Hb Колір. показник лейкоцити Еозінофіла. Палочкояд. Сегментояд. лімфоцити моноцити
4,2 × 1012 140г / л 1,0, 5,6 × 109 12 6 41 48 1

Загальний аналіз сечі

Колір - солом'яно-жовтий

Питома вага - 1010

Реакція - кисла

Прозорість - прозора.

ЕКГ 27.04.2004г.

Ритм синусовий, ЧСС - 70-75 за хв. Положення ЕОС в нормі.

УЗД органів малого тазу 30.04.04г.

Ехопаталогій не виявлено.

Rg черепа в 2-х проекціях 27.04.04г.

Кістки склепіння не змінені, турецьке сідло без особливостей.

УЗД щитовидної залози 29.04.04г.

Ехопрізнакі помірного дифузного збільшення щитовидної залози.

ФГДС 28.04.04г.

Слизова стравоходу рожева. Кардіальний відділ зігнутий. Натщесерце невелика кількість жовчі. Слизова у всіх відділу блідо-рожева. У антральному відділі яскрава гіперемія. Сторож не змінений, на стінках жовч. D / s - зернисто виражений гастрит в антральному відділі.

Дерматолог

Діагноз - атопічний дерматит.

Остаточний діагноз

Атопічний дерматит загострення, ожиріння II ступеня, зоб I ступеня.

Зернисто виражений гастрит в антральному відділі.

Діагноз поставлений на підставі:

Попереднього діагнозу +

Додаткових методів дослідження - УЗД щитовидної залози, ФГДС. ОАК - у крові еозинофілія 12%, підвищення еозинофілів вказує на алергічну реакцію.

Консультації - дерматолога.

Щоденник спостережень

6.05.2004г.

Стан задовільний, скарг немає. Невелика еритематозний висип на кистях, гомілках, залишкові явища на шиї, свербіж помірний. Мова вологий, чистий, живіт м'який, б / б.

10.05.2004г.

Стан задовільний, скарг немає. Залишкові явища висипки на кистях і гомілках, свербіння немає. Виписується з поліпшенням.

Виписний епікриз

Хвора Столярова Світлана Едуаровна 14 років перебувала на лікуванні в 1 педіатричному відділенні ОДКБ з 26.04. по 10.04.2004г. з діагнозом: Атопічний дерматит загострення, ожиріння II ступеня, зоб I ступеня. Зернисто виражений гастрит в антральному відділі. За цей час проводилося лікування такими групами препаратів: H1-антигістамінні засоби; стабілізатори мембран тучних клітин; глюкокортикоїди, дерматотропние кошти; ферменти, місцеві анестетики. Досягнуті наступні результати: висип на шкірі значно зменшилася, свербіж пройшов.

Рекомендовано:

Щодня таблетки кетотифену по 1 tab. 2р/день.

При свербінні мазь «Елоком» на уражені ділянки тіла 1р/день.

Уникати, по можливості, контакту з алергеном.

Регулярно проходити обстеження в ОДКБ.

Консультація гастроентеролога.

Характеристика препаратів, що приймаються.

Ketotifen

Фармакологічна група: Стабілізатори мембран тучних клітин

Склад і форма випуску:

Таблетки 1 мг - 1 tab. . Кетотифену фумарат - 1 mg.

Фармакологічна дія: Антигістамінні. Стабілізація мембран тучних клітин.

Показання: Бронхіальна астма (профілактика нападів), алергічний бронхіт, інші алергічні стани.

Протипоказання: Вагітність, лактація.

Побічні дії: Сонливість, зниження реакції, седація, підвищення апетиту, сухість у роті.

Спосіб застосування та дози: Всередину, під час прийому їжі (вранці і ввечері), дорослим і дітям старше 3 років: по 1 мг 2 рази на добу. При схильності до розвитку седативного ефекту повільно підвищують дозу протягом першого тижня: початкова доза - по 0,5 мг (1 / 2 табл.) 2 рази на добу, з подальшим її збільшенням до повної терапевтичної. При необхідності збільшують добову дозу до 4 мг (по 2 мг 2 рази на добу).

Elocom

Діюча речовина: Мометазон (Mometasone )

Фармакологічні групи: Глюкокортикоїди. Дерматотропние кошти

Склад і форма випуску:

1 г мазі містять мометазону фуроату 1 мг; в тубах по 15 р.

Фармакологічна дія: Протизапальний, протисвербіжну, антиексудативну.

Показання: Послаблення і ліквідація запальних явищ і свербіння при дерматозах, що піддаються глюкокортикостероїдної терапії у дорослих та дітей від 2 років.

Протипоказання: Гіперчутливість.

Побічні дії: При місцевому застосуванні глюкокортикостероїдні препаратів рідко можуть виникати такі небажані явища в порядку убування частоти появи - роздратування і сухість шкіри, фолікуліт, гіпертрихоз, Угревідний висип, гіпопігментація, періоральний дерматит, алергічний контактний дерматит, мацерація шкіри, вторинна інфекція, стриї та пітниця . Ймовірність виникнення перелічених небажаних явищ збільшується при застосуванні оклюзійних пов'язок.

Передозування: При місцевому застосуванні у великих дозах можлива абсорбція препарату в кількостях, достатніх для прояву системних побічних ефектів.

Спосіб застосування та дози: Місцево. Мазь наносять тонким шаром на уражені ділянки шкіри 1 раз на добу.

Clarotadin

Діюча речовина: Лоратадин (Loratadine )

Фармакологічна група: H1-антигістамінні засоби

Склад і форма випуску:

1 таблетка містить лоратадину 0,01 г,

Фармакологічна дія: Антигістамінні, протиалергічну, протисвербіжну, антиексудативну. Блокує гістамінові H1-рецептори, перешкоджає розвитку алергічних реакцій або зменшує їх виразність, послаблює свербіж, набряк, почервоніння шкіри. Не впливає на центральну нервову систему, не має антихолінергічної та седативної дії.

Клінічна фармакологія: Протиалергічний ефект починає проявлятися через 30 хвилин після прийому і зберігається протягом 24 год

Показання: Сезонний та цілорічний алергічний риніт, алергічний кон'юнктивіт, поліноз, кропив'янка, набряк Квінке, алергічні сверблячі дерматози (контактний алергічний дерматит, хронічна екзема); псевдоалергічні реакції, викликані вивільненням гістаміну, реакції на укуси комах.

Протипоказання: Гіперчутливість, дитячий вік до 2 років.

Побічні дії: Сухість в роті, нудота, блювання, гастрит, порушення функції печінки, стомлюваність, головний біль, порушення ЦНС (у дітей), запаморочення, кашель, тахікардія, алопеція, висип, алергічні реакції.

Спосіб застосування та дози: Всередину, дорослим і дітям старше 12 років, а також дітям масою тіла більше 30 кг - 0,01 г (1 табл. Або 2 ч. ложки сиропу) 1 раз на добу. Дітям 2-12 років з масою тіла менше 30 кг - 0,005 г (1 ч. ложка сиропу) 1 раз на добу.


Источник: http://ua-referat.com/Атопічний_дерматит_Історія_х...