Гипотиреоз - Круглосуточная

Размещено:  Сколеоз

Реферат: Гипотиреоз как причина

Гипотиреоз - клинический синдром, обусловленный стойким снижением уровня тиреоидных гормонов в организме.

Синдром гипотиреоза был впервые описан в 1873 году В.Галлом. Существуют возрастные и половые различия в эпидемиологии гипотиреоза.

Классификация и этиология гипотиреоза

В основе гипотиреоза может лежать множество причин. Различают первичный, вторичный и третичный гипотиреоз.

При первичной форме процесс, приводящий к развитию гипотиреоза, локализуется непосредственно в щитовидной железе (врождённый дефект развития щитовидной железы, уменьшение объёма ее функционирующей ткани после операции/ воспаления, разрушения радиоактивным йодом или опухолью и т.д.). На долю первичного гипотиреоза приходится подавляющее большинство случаев данного синдрома.

Если же снижение функции ЩЖ происходит из-за нехватки или отсутствия стимулирующего влияния тиреотропного гормона (ТТГ) или рилизинг-гормона (ТТГ-РГ), то речь идёт о вторичном и третичном гипотиреозе гипофизарного или гипоталамического генеза, соответственно (в настоящее время эти формы нередко объединяют в одну – вторичный гипотиреоз).

В основе всех форм гипотиреоза лежит снижение уровня тиреоидных гормонов в организме, что вызывает изменения обмена, ведущие к нарушению функционирования различных органов и систем. Выраженность таких изменений будет зависеть от степени тяжести гипотиреоза.

Классификация степеней тяжести первичного гипотиреоза

  • Субклинический (ТТГ повышен, но Т4 нормальный)
  • Манифестный - (ТТГ повышен, понижен Т4, есть клинические проявления гипотиреоза)
    • компенсированный медикаментозно (ТТГ - в пределах нормы)
    • декомпенсированный
  • Тяжелый гипотиреоз (осложненный)

Клиническая классификация синдрома гипотиреоза

Первичный гипотиреоз

  1. Гипотиреоз, обусловленный нарушением эмбрионального развития ЩЖ (врожденный гипотиреоз)
    • аплазия
    • гипоплазия
  2. Гипотиреоз, обусловленный уменьшением количества функционирующей ткани щитовидной железы
    • послеоперационный гипотиреоз
    • пострадиационный гипотиреоз
    • гипотиреоз, обусловленный аутоиммунным поражением ЩЖ (аутоиммунный тиреоидит)
    • гипотиреоз, обусловленный вирусным поражением ЩЖ
    • гипотиреоз на фоне новообразований щитовидной железы
  3. Гипотиреоз, обусловленный нарушением синтеза тиреоидных гормонов
    • эндемический зоб с гипотиреозом
    • спорадический зоб с гипотиреозом (дефекты биосинтеза гормонов щитовидной железы на различных биосинтетических уровнях)
    • медикаментозный гипотиреоз (прием тиреостатиков и ряда других препаратов)
    • зоб и гипотиреоз/ развившиеся в результате употребления пищи, содержащей зобогенные вещества

Гипотиреоз центрального генеза

  1. Гипотиреоз вследствие дефицита ТТГ (или вторичный).
  2. Гипотиреоз вследствие дефицита ТТГ-рилизинг фактора (или третичный).

Гипотиреоз вследствие нарушения транспорта, метаболизма и действия тиреоидных гормонов

  1. Периферический гипотиреоз
    • генерализованная резистентность к гормонам щитовидной железы
    • частичная периферическая резистентность к тиреоидным гормонам
    • инактивация циркулирующих Т3 и Т4 или ТТГ

Синдром гипотиреоза: основная терминология [показать] .

Синдром гипотиреоза: основная терминология

Микседема

- слизистый отек кожи и подкожной клетчатки, развивающийся вследствие внеклеточного накопления в органах и тканях мукополисахаридов, повышающих их гидрофильность. Не является синонимом для термина "гипотиреоз"

Гипотиреоидная кома

- тяжелое, угрожающее жизни осложнение плохо компенсированного или некомпенсированного гипотиреоза

Объем щитовидной железы

- показатель, рассчитанный по формуле для сферического эллипсоида, отражающий истинный размер щитовидной железы (нормальный объем ЩЖ у женщин не превышает 18 мл, у мужчин - 25 мл)

Атрофия щитовидной железы

- уменьшение объема щитовидной железы

Гипертрофия щитовидной железы

- увеличение объема щитовидной железы

Свободные фракции тиреоидных гормонов

- не связанные с транспортными белками плазмы крови ТЗ и Т4

Синдром гипотиреоза может обнаруживаться у пациентов как с нормальным, так и с измененным (увеличенным или уменьшенным) объемом щитовидной железы.

Наличие зоба не является показателем гипотиреоза, в том числе и в эндемичных по зобу регионах.

Поступление, транспорт, секреция и метаболизм тиреоидных гормонов [показать] .

Главными необходимыми компонентами синтеза тиреоидных гормонов - тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3) являются йод, поступающий в адекватных количествах в щитовидную железу, и аминокислота тирозин. Йод поступает в организм с пищевыми продуктами. Физиологическое потребление йода человеком составляет 100-200 мкг в сутки. Тирозин содержится в белках животного происхождения.

Биосинтез гормонов щитовидной железы состоит из нескольких условно выделяемых этапов

  • фаза иодирования - поступление йода в клетки фолликула
  • фаза органификации - окисление элементарного йода, связывание тирозина, образование 3-монойодтирозина (3-МИТ) и 3,5-дийодтирозина (3,5-ДИТ)
  • фаза конденсации - связывание молекул ДИТ и МИТ с образованием биологически активных Т4 и Т3
  • фаза резорбции - расщепление тиреоглобулина в фаголизосомах
  • фаза высвобождения - секреция гормона в кровь

Всосавшийся из кишечника йод в виде йодидов достигает посредством кровеносной системы щитовидной железы и активно проникает через базальную мембрану в фолликулярные клетки против градиента концентрации. После окисления йодида в элементарный йод происходит органическое связывание молекулярного йода с тиреоглобулином и в свободной форме остается всего 1 -2% йода.

Органификация йода происходит в апикальной части тиреоцитов, куда тиреоглобулин проникает из коллоида. Именно там осуществляется органическое связывание йода с последовательным образованием монойодтирозина (МИТ) и дийодтирозина (ДИТ). В результате окислительной конденсации двух молекул ДИТ с потерей одной аланиновой цепи образуется тироксин. Образование трийодтиронина происходит в результате соединения молекул ДИТ и МИТ также с потерей одной аланиновой цепи. Образовавшиеся гормоны накапливаются внутри фолликула в виде коллоида.

Секреция тиреоидных гормонов начинается с резорбции коллоида под влиянием протеолитических ферментов. В результате протеолиза освобождаются МИТ/ ДИТ, Т4 и Т3. МИТ и ДИТ подвергаются обратному дейодированию и высвобождающийся в результате этого йод вновь используется в синтезе тиреоидных гормонов. Нарушение этого процесса может быть одной из причин спорадического зоба.

В кровоток в основном поступают Т3 и Т4 и циркулируют там в связанной транспортными белками форме. Щитовидная железа секретирует в 10-20 раз больше Т4 чем Т3, однако Т3 активнее Т4 по своему действию в 5-7 раз. Период полувыведения Т4 из организма составляет 6-7 дней, причем, около 40% тироксина метаболизируется с образованием Т3 и реверсивного (неактивного) Т3, в котором атом йода отсутствует во внутреннем кольце молекулы. Период полувыведения Т3 равен 1-2 дням. При нарушении образования Т3 из Т4 содержание реверсивного Т3 возрастает. Факторы, нарушающие превращение Т4 в ТЗ показаны в таблице 4.

Таблица 4 - Факторы, нарушающие превращение Т4 в Т3
  • Голодание и нервная анорексия
  • Хирургические вмешательства
  • Период новорожденности
  • Глюкокортикоиды
  • Пропранолол
  • Амиодарон
  • Рентгеноконтрастные вещества

На периферии (в клетках различных органов) дейодированию подвергаются как Т4, так и Т3 с образованием тетрайодтиропропионовой, тетрайодтироуксусной и трийодтироуксусной кислот. Эти вещества обладают очень слабым метаболическим эффектом.

Изменения секреции тиреоидных гормонов и нарушения функции щитовидной железы могут происходить в результате поломки биосинтеза тиреоидных гормонов на разных его этапах: поступления йодида из крови, окисления его в элементарный йод, включения йода в состав тирозинов с образованием монойодтирозина и дийодтирозина, конденсации молекул йодтирозина с образованием Т4 и Т3. Независимо от того, на какой из стадий произошло нарушение метаболизма гормонов щитовидной железы, будут изменяться те физиологические эффекты, за которые ответственны тиреоидные гормоны (таблица 5).

Таблица 5 - Основные физиологические эффекты тиреоидных гормонов
  • регуляция энергетического обмена
  • регуляция роста и развития
  • регуляция белкового, углеводного и жирового обмена
  • влияние на сердечно-сосудисую систему
  • влияние на костно-мышечную систему
  • влияние на психику

Тиреоидные гормоны действуют на различные процессы метаболизма. Хорошо известен так называемый калоригенный эффект тиреоидных гормонов, приводящий к повышенному потреблению кислорода органами и тканями. Различные органы и ткани обладают разной чувствительностью к этому эффекту. Относительно высокой чувствительностью обладает миокард, что необходимо учитывать, при проведении заместительной терапии тиреоидными гормонами у больных гипотиреозом. Также тиреоидные гормоны регулируют холестериновый обмен, одновременно усиливая его деградацию и выделение желчью. Поэтому при гипотиреозе уровень холестерина в крови повышается.

Гипоталамо-гипофизарно-тиреоидная система [показать] .

Деятельность щитовидной железы контролируется сложным нейро-гуморальным механизмом. Гипоталамо-гипофизарно-тиреоидная система является функциональной суперсистемой, работающей по принципу обратных связей. Основным регулятором активности щитовидной железы является ТТГ, однако, некоторые другие факторы также могут оказать влияние на функцию тиреоцитов. Выработка и секреция ТТГ находится под двойным контролем как центрального механизма (гипоталамический тиреотропинрилизинг-гормон - ТРГ), так и периферического (циркулирующий в крови пул тиреоидных гормонов). Уровень тиреоидных гормонов в периферических тканях и крови определяет выработку гипоталамического тиреолиберина, который в свою очередь регулирует биосинтез и освобождение в портальную систему гипофиза тиреотропного гормона (ТТГ). В основе регуляции секреции ТТГ лежит механизм отрицательной и положительной обратной связи: высокие концентрации свободных Т4 и Т3 ингибируют, а низкие - стимулируют его выброс.

Гипофизарная секреция ТТГ очень чувствительна к изменениям концентрации гормонов щитовидной железы. Даже самые незначительные колебания в концентрации Т3 и Т4 приводят к изменениям в секреции ТТГ и его реакции на ТРГ. Нужно учитывать тот факт, что активность фермента, дейодирующего Т4 - Т4-5-дейодиназы в гипофизе является максимальной, и благодаря этому образование Т3 в нем идет активнее, чем в других тканях организма. Это реализуется в том, что снижение уровня Т3 (при нормальной концентрации Т4 в сыворотке крови), которое часто обнаруживается при тяжелых нетиреоидных соматических заболеваниях, редко приводит к повышению секреции ТТГ. Описанный выше механизм объясняет и то, что наиболее выраженное торможение секреции ТТГ возникает лишь через несколько недель и даже месяцев после достижения нормальной концентрации Т3 и Т4 в сыворотке крови у пациентов с гипотиреозом. Это необходимо помнить при курации таких больных.

Тиреотропный гормон гипофиза

ТТГ представляет собой гликопротеид с молекулярной массой 28000, состоящий из двух субъединиц - альфа и бета. Период полураспада ТТГ составляет 40-60 минут. ТТГ оказывает прямое действие на щитовидную железу. На поверхности мембран тиреоцитов присутствуют специфичные для альфа-субъединицы ТТГ рецепторы. После взаимодействия ТТГ с этими рецепторами происходит цепь последовательных реакций, характерных для полипептидных гормонов. Многие эффекты ТТГ в конечном итоге опосредуются образованием циклического аминазин-монофосфата (цАМФ) из АТФ под действием аденилатциклазы. цАМФ запускает каскад фосфорилирования ряда белковых субстратов, что приводит к реализации биологического эффекта ТТГ - синтезу гормонов щитовидной железы. Для определения уровня ТТГ в сыворотке крови используют РИА и ИФА. Последний метод основан на применении моноклональных антител к ТТГ, его чувствительность на 2 порядка превышает РИА. Современные диагностические наборы позволяют обнаружить концентрацию ТТГ менее 0,01 мЕ/л, поэтому с их помощью удается выявлять малейшие изменения концентрации ТТГ, что имеет важное клиническое значение.

Повышенный уровень ТТГ является основным диагностическим критерием первичного гипотиреоза.

Субклинический первичный гипотиреоз характеризуется повышенным уровнем ТТГ и нормальным Т4 и Т3.

При гипотиреозе центрального генеза (гипофизарном и гипоталамическом) содержание ТТГ в крови снижено или нормальное в сочетании со сниженным Т4. Уровень поражения можно определить по реакции ТТГ на введение тиролиберина.

Стимулирующая проба с тиролиберином позволяет охарактеризовать функциональное состояние гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы. Она используется для дифференциации различных форм гипотиреоза. Проба состоит в определении уровня ТТГ в крови натощак (базальный ТТГ) и через 20 минут (при необходимости - через 60, 90, 1 20 минут) после внутривенного введения 200-500 мкг тиролиберина. В норме уровень ТТГ достигает через 20 минут 5-25 мЕд/л.

Для первичного гипотиреоза характерен повышенный базальный ТТГ и повышенный ответ на введение тиролиберина.

Сниженный базальный ТТГ и отсутствие реакции на тиролиберин характерны для вторичного гипотиреоза.

При третичном гипотиреозе описаны сниженный или нормальный базальный ТТГ и замедленная реакция на пробе: повышение ТТГ прослеживается не через 20-30, а через 60 минут и позднее.

Уровень ТТГ в крови, как базальный, так и стимулированный может измениться под влиянием некоторых лекарственных препаратов.

Использование высокочувствительных методов определения уровня ТТГ, основанных на ИФА, ограничивает область применения пробы с тиролиберином. В настоящее время эта проба проводится крайне редко.

Свободные и связанные фракции тиреоидных гормонов

Т3 и Т4 присутствуют в крови как в свободной, так и в связанной с белками формах (общий ТЗ и общий Т4). Гормональной активностью обладают только свободные ТЗ и Т4. Содержание свободного Т4 и свободного ТЗ составляет соответственно 0,03 и 0,3% от их общего содержания в сыворотке крови.

Общие Т4 и Т3

Основное количество ТЗ и Т4 связано с транспортными белками (тироксинсвязывающий глобулин, транстиретин и альбумин). Причем, если Т4 связывается со всеми тремя указанными белками, то Т3 в основном только с тироксинсвязывающим глобулином. Более 99% циркулирующих в крови тиреоидных гормонов связаны с транспортными белками и содержание в крови оТ4 и оТ3 практически совпадает с таковым белковосвязанных фракций.

Содержание общего Т4 у здоровых людей превышает уровень общего Т3 в 50-60 раз и находится в диапазоне 64-146 нмоль/л. Нормальная концентрация оТ3 равна 1,2-2,8нмоль/л. В ряде случаев уровень оТ4 и оТ3 не отражают функционального состояния щитовидной железы, что может быть обусловлено изменением связывающей способности или концентрации связывающих тиреоидные гормоны белков плазмы. Причем, между содержанием общих и свободных фракций тиреоидных гормонов существует динамическое равновесие. Таким образом, уровни свободных фракций тиреоидных гормонов не изменяются, благодаря чему не изменяется и активность процессов, регулируемых Т3 и Т4 в органах-мишенях.

Свободные Т4 и Т3

Определение свободных фракций тиреоидных гормонов является основным в алгоритме оценки функции щитовидной железы. Не связанные с белками фракции обеспечивают весь спектр их метаболической и биологической активности, включая обеспечение механизма обратной связи регуляции гипоталамус-гипофиз-щитовидная железа.

Таблица 6 - Состояния, вызывающие изменения в концентрации ТСГ

Избыток ТСГ
(приводит к повышению оТ4 и оТ3)

Недостаток ТСГ
(приводит к снижению оТ4 и оТ3)

Заболевания/состояния или медикаменты

  • Беременность
  • Острый гепатит
  • Хронический активный гепатит
  • Прием эстрогенов
  • Наркомания героиновая
  • Метадон
  • Идиопатический
  • Наследственный
  • Акромегалия
  • Нефротический синдром
  • Гипопротеинемия
  • Цирроз печени
  • Прием андрогенов
  • Большие дозы глюкокортикоидов
  • Наследственный
  • Идиопатический

Свободный Т4

сТ4 более достоверно характеризует тиреоидную гормонпродуцирующую функцию, чем сТЗ, так как Т4 продуцируется только ЩЖ, а основная доля ТЗ (80%) образуется на периферии в результате дейодирования Т4 и лишь 20% продуцируется ЩЖ.

При нормально функционирующей щитовидной железе механизмы, осуществляющие регуляцию ее функции, взаимодействуют таким образом, что содержание сТ4 не зависит от концентрации связывающих белков и составляет 11 -25пг/мл. Именно это обстоятельство позволяет использовать определение сТ4 в качестве наиболее адекватного и прямого маркера в оценке гормональной функции щитовидной железы.

Независимость уровня сТ4 от содержания белков, связывающих тиреоидные гормоны, позволяет использовать его в качестве надежного диагностического параметра при всех состояниях, сопровождающихся изменением концентрации ТСГ (таблица 6).

Свободный Т3

Фракция сТ3 обеспечивает весь спектр метаболической активности. СТ3 в основном является продуктом метаболического превращения Т4 вне щитовидной железы. Как и в случае сТ4, содержание сТЗ не зависит от концентрации связывающих белков. Концентрация сТЗ в 3-4 раза ниже по сравнению с концентрацией сТ4 и равна 2,5-5,8 пг/мл.

Клинические симптомы гипотиреоза

Явных отличий в клинической картине первичного и вторичного гипотиреоза нет, за исключением того, что вторичный гипотиреоз протекает более мягко, так как щитовидная железа способна к автономной секреции тиреоидных гормонов на более низком уровне. Как сказано ниже, клиническая картина гипотиреоза будет во многом зависеть от тех заболеваний щитовидной железы, которые привели к его формированию.

Первичный гипотиреоз. Наиболее частыми причинами первичного гипотиреоза являются лечебные вмешательства: оперативное лечение с удалением всей железы или основной массы клеток, продуцирующей гормоны, лечение радиоактивным йодом с замещением тиреоцитов соеденительной тканью; лечение тиреостатическими препаратами (в данном случае гипотиреоз может быть преходящим).

Гипотиреоз при зобной эндемии чаще имеет субклиническое течение и выявляется при целенаправленном исследовании пациента. При тяжёлой йодной недостаточности сохраняющийся годами гипотиреоз, протекает с выраженными клиническими симптомами и нередко даёт ряд осложнений.

Хронический аутоиммунный тиреоидит является частой причиной гипотиреоза у лиц 30-40 лет и, достаточно редкой, в детском и юношеском возрасте. Синдром первичного гипотиреоза может быть составной частью синдромов аутоиммунной полигландулярной недостаточности 1 и 2 типа, о которых подробнее написано ниже.

Вторичный гипотиреоз. Вторичный гипотиреоз связан с нарушениями синтеза ТТГ и экскреции его в кровь вследствие патологических изменений в гипофизе или гипоталамусе. Наиболее частыми причинами вторичного гипотиреоза являются опухоли гипофиза, синдром "пустого турецкого седла", а также опухоли мозга, нарушающие кровообращение в портальной системе гипофиза. Также вторичный гипотиреоз нередко является составной частью клинической картины синдрома Шиена, развивающегося вследствие некроза передней доли гипофиза при массивных кровопотерях.

Субклинический гипотиреоз. Субклинический гипотиреоз не имеет четких клинических проявлений заболевания. Жалобы пациента неспецифичны. Лабораторные параметры включают в себя незначительное повышение ТТГ при нормальных уровнях ТЗ и Т4. Нередко субклинический гипотиреоз является случайной находкой при общем обследовании больного. Данный синдром чаще обнаруживается у пожилых пациентов.

Транзиторный гипотиреоз - это состояние временной (преходящей) гипотироксинемии, сопровождающееся повышением уровня ТТГ в крови. Данное состояние нередко обнаруживают при послеродовом тиреоидите, подостром тиреоидите Де Кервена. Оно не требует никакой медикаментозной коррекции, по длительности составляет несколько недель и проходит самостоятельно. Иногда гипотиреоз, возникший после операции (резекции) на щитовидной железе или после лечения радиоактивным йодом, также может носить преходящий характер. Исходя из этого, на первые 6 месяцев после операции (или радиойодтерапии) таким больным назначают небольшие дозы L-Т4 (до 75 мкг в день) и, спустя этот срок, проводят исследование ТТГ и св.Т4. На основании полученных результатов делается вывод о целесообразности коррекции лечения или его полной отмены на определенное время, для более адекватной оценки истинной функциональной активности щитовидной железы пациента.

Особой формой транзиторного гипотиреоза является транзиторный гипотиреоз новорожденных. Это состояние чаще всего характерно для йоддефицитных регионов и связано с недостаточным употреблением йода беременной женщиной. К развитию транзиторного гипотиреоза новорожденных может приводить и употребление матерью во время беременности препаратов, влияющих на синтез гормонов щитовидной железы плода (например - тиреостатики). Также причиной транзиторного гипотиреоза новорожденных может быть незрелость собственно системы органификации йода (чаще всего у недоношенных детей). На этапе первичного скрининга на врожденный гипотиреоз, который проводится всем новорожденным, практически невозможно провести дифференциальный диагноз между врожденным и транзиторным гипотиреозом. Исходя из этого, всем новорожденным при наличии подозрения на гипотиреоз (ТТГ = 50-100 мкЕД/мл) необходимо повторить анализ крови на ТТГ, однако следует немедленно начинать заместительную терапию L-Т4, не дожидаясь результатов повторного анализа. Если при повторном анализе ТТГ окажется нормальным - лечение следует прекратить.

Транзиторный гипотиреоз в большинстве случаев проходит самостоятельно, при исчезновении той причины, которая его спровоцировала.

Гипотиреоз у пожилых. Очень часто проявления гипотиреоза у пожилых людей рассматриваются врачом и пациентом как "признаки нормального старения". Действительно, такие симптомы как сухость кожи, алопеция, снижение аппетита, слабость, деменция и другие, аналогичны проявлениям процесса старения. Физикальное исследование шеи у пожилых людей может быть затруднено из-за шейного кифоза, который часто встречается в пожилом возрасте и изменяет топографию щитовидной железы и трахеи.

"Типичные" симптомы гипотиреоза выявляются только у 25-50% пожилых людей, остальные же имеют либо крайне стертую симптоматику, либо гипотиреоз клинически реализован в виде какого-либо моносимптома.

Врач должен заподозрить наличие у пожилого больного синдрома гипотиреоза и провести определение уровня ТТГ в сыворотке крови в том случае, если пациент имел какое-либо заболевание щитовидной железы в анамнезе или получал лекарства, которые могут провоцировать развитие гипотиреоза. Кроме того, наличие запоров, резистентных к обычному лечению, кардиомиопатии, анемии неясного генеза, деменции должно быть причиной исключения гипотиреоза у пожилого больного.

Гипотиреоз: полиорганный симптомокомплекс. Диагноз гипотиреоза зачастую бывает несвоевременным, так как в начальной его стадии выявляемые симптомы - крайне неспецифичны.

Кроме того, синдром гипотиреоза может имитировать различные нетиреоидные заболевания, что связано с полиорганностью поражений, обнаруживаемых в условиях дефицита гормонов щитовидной железы.

В таблице 7 суммированы основные симптомы гипотиреоза.

Таблица 7 - Основные симптомы гипотиреоза

Система организма

Кожа, ее придатки и слизистые

Желтушность (вызванная гиперкаротинемией) и бледность кожи, ломкость ногтей, выпадение волос, в том числе в латеральной части бровей, волосы тусклые, медленно растут. Микседематозный отек и периорбитальный отек, одутловатое лицо, отечные конечности и т.д.

Изменения внешности, вызванные гипотиреозом, иногда напоминают ту степень огрубения черт лица, которая возникает при акромегалии.

При сопутствующей анемии цвет кожи приближается к восковому, а имеющееся у некоторых больных расширение капилляров кожи лица ведет к появлению румянца нa щеках или (реже) покраснению кончика носа.

Система органов дыхания

Снижение жизненной емкости легких, развитие синдрома апноэ во сне. Возможно накопление жидкости в плевральной полости в рамках микседематозного полисерозита

Система органов кровообращения

Синдром "микседематозного" сердца (брадикардия, низкий вольтаж, отрицательный зубец Т на ЭКГ, недостаточность кровообращения), артериальная гипотония или артериальная гипертензия (без брадикардии; с тахикардией при недостаточности кровообращения); полисерозит.

Важно помнить, что для микседематозного сердца типично повышение уровня креатин-фосфокиназы, а также аспартат-аминотрансферазы и лактат-дегидрогеназы.

Система органов пищеварения

Большие губы и язык (макроглоссия) с отпечатками зубов по латеральным краям, ослабление вкуса, снижение аппетита, гепатомегалия, желчно-каменная болезнь, дискинезия желчных путей, дискинезия толстой кишки, склонность к запорам, атрофия слизистой желудка, тошнота, иногда рвота.

Выделительная система

Снижение фильтрации и реабсорбции

Репродуктивная система

Нарушения менструального цикла, снижение либидо, иногда лакторея, нарушение фертильности

Синдром гиперпролактинемического гипогонадизма. Гиперпродукция тиротропин-рилизинг гормона (ТРГ) гипоталамусом при гипотироксинемии увеличивает выброс аденогипофизом не только ТТГ, но и пролактина, кроме того, дефицит T3 нарушает образование допамина - вещества, необходимого для нормального пульсового выделения ЛГ. Гиперпролактинемия приводит к нарушению цикличности выделения люлиберина. Клинический синдром гиперпролактинемического гипогонадизма при первичном гипотиреозе (синдром Ван-Вика-Хеннеса-Росса; синдром Ван-Вика-Грамбаха) проявляется олигоопсоменореей или аменореей, галактореей, вторичным поликистозом яичников.

Кроме того, длительная стимуляция аденогипофиза по механизму обратной связи при первичном гипотиреозе приводит к его увеличению за счет тиреотрофов и реже за счет пролактотрофов; возможно образование "вторичной" аденомы гипофиза. Степень увеличения аденогипофиза колеблется от незначительной до выраженной (с наличием хиазмального синдрома). На фоне заместительной терапии препаратами тиреоидных гормонов объем аденогипофиза уменьшается. Вследствие этого развивается синдром "пустого" турецкого седла.

Костно-суставная система

Артриты, остеопороз, у детей - отставание костного возраста от паспортного, задержка роста

Система кроветворения

Анемия: гипо- или нормохромная, железодефицитная, мегалобластная, фолиеводефицитная анемия.

Характерные для гипотиреоза нарушения тромбоцитарного ростка ведут к снижению агрегации тромбоцитов, что в сочетании со снижением уровня в плазме факторов VIII и IX, а также повышенной ломкостью капилляров усугубляет кровоточивость.

Нервно-психическая система

Снижение памяти, сонливость, заторможенность, депрессии, психические атаки, удлинение сухожильных рефлексов, боли в мышцах, парестезии, полинейропатия, "туннельный синдром". Иногда - формирование вторичной аденомы гипофиза или синдрома "пустого" турецкого седла.

Возможно развитие депрессий, делириозных состояний (микседематозный делирий), типичны повышенная сонливость, брадифрения.

Менее известно, но чрезвычайно важно для практики, что при гипотиреозе наблюдаются также типичные пароксизмы панических атак с периодически возникающими приступами тахикардии.

Обменно-метаболические изменения

Гипотермия, ожирение, гиперхолестеринемия, ксантелазмы

Важно помнить, что хотя больные с гипотиреозами имеют нередко умеренный избыток массы тела, аппетит у них снижен, что в сочетании с депрессией препятствует существенной прибавке массы тела, и значительное ожирение никогда не может быть вызвано собственно гипотиреозом.

Нарушение обмена липидов сопровождается изменением как синтеза, так и деградации липидов, а поскольку преобладает нарушение деградации, то в конечном итоге повышается уровень триглицеридов и липопротеидов низкой плотности, т. е. создаются предпосылки к развитию и прогрессированию атеросклероза.

ЛОР-система

Ухудшение слуха (связано с отеком слуховой трубы и органов среднего уха), осиплость голоса (вследствие отека и утолщения голосовых связок), затруднение носового дыхания (из-за набухания слизистой оболочки носа). Выявляется ухудшение ночного зрения.

Синдром апноэ во сне, развивающийся вследствие микседематозной инфильтрации слизистых и нарушения хемочувствительности дыхательного центра. Микседематозное поражение дыхательной мускулатуры с уменьшением дыхательных объемов и альвеолярной гиповентиляцией является одной из причин накопления СО2, ведущего к микседематозной коме.

Несмотря на достаточно яркую клиническую картину первичного гипотиреоза, его диагностика бывает затруднена вследствие доминирования симптомов какой-либо определенной системы. Наиболее часто ошибочно диагностируются следующие заболевания - "маски" первичного гипотиреоза [показать] .

"Маски" первичного гипотиреоза

  1. Терапевтические
    • полиартрит,
    • полисерозит,
    • миокардит,
    • ИБС,
    • НЦД,
    • гипертоническая болезнь,
    • артериальная гипотония,
    • пиелонефрит,
    • гепатит,
    • гипокинезия желче-выводящих путей и кишечника
  2. Гематологические
  3. Хирургические
    • желчнокаменная болезнь
  4. Гинекологические
    • бесплодие,
    • поликистоз яичников,
    • миомы матки,
    • менометроррагии,
    • опсоменория,
    • аменорея,
    • галакторея-аменорея,
    • гирсутизм
  5. Эндокринологические
    • акромегалия
    • ожирение
    • пролактинома
    • преждевременный псевдопубертат
    • задержка полового развития
  6. Неврологические
  7. Дерматологические
  8. Психиатрические
    • депрессии
    • микседематозный делирий
    • гиперсомния
    • агрипния
    • НЦД

При вторичном гипотиреозе, как правило, имеются симптомы недостаточности других тропных гормонов гипофиза. Особенности течения вторичного гипотиреоза по сравнению с первичным:

  1. Обменно-гипотермический синдром может протекать без ожирения или даже с проявлением истощения, нет гиперхолестеринемии.
  2. Дермопатия выражена нерезко, нет грубой отечности, кожа тоньше, бледнее и морщинистее, отсутствует пигментация ареол.
  3. Не бывает недостаточности кровообращения, гипотиреоидного полисерозита, гепатомегалии, В12-дефицитной анемии.

Сохранение вышеуказанных симптомов на фоне адекватного лечения того или иного соматического заболевания должно нацеливать клинициста на исследование уровня ТТГ у таких больных.

Наиболее тяжелым, но в настоящее время достаточно редко встречающимся осложнением является гипотиреоидная (микседематозная) кома. Гипотиреоидная кома, как правило, развивается у пожилых пациентов с длительно некомпенсированным гипотиреозом, тяжелыми сопутствующими заболеваниями при отсутствии ухода, чаще в холодных регионах. Провоцируют развитие гипотиреоидной комы охлаждение, приём седативных препаратов, нейролептиков и наркотиков, операции, травмы, наркоз, интеркурентные заболевания.

В основе патогенеза гипотиреоидной комы лежит угнетение тканевого дыхания и функции коры надпочечников вследствие длительного гипотиреоза, гипоперфузии почек и развития синдрома неадекватной продукции вазопрессина (тиреоидные гормоны и вазопрессин являются антагонистами, и при дефиците тиреоидных гормонов имеется относительный избыток вазопрессина). Клинические проявления: гипотермия (ниже 30°С), в 15-20% случаев развивается при нормальной, а при сопутствующих инфекционных заболеваниях при субфебрильной температуре; гиповентиляция с гиперкапнией; гиперволемия; гипонатриемия; брадикардия; гипотония; острая задержка мочи; динамическая кишечная непроходимость; гипогликемия; сердечная недостаточность; прогрессирующее торможение ЦНС (ступор, кома). Летальность при микседематозной коме достигает 60-80%.

Таблица 8 - Методы обследования при гипотиреозе

Основные методы обследования при гипотиреозе

Дополнительные методы
(по специальным показаниям)

  • Клинический метод (анамнез, физикальное обследование, осмотр и пальпация шеи)
  • Определение базального уровня ТТГ
  • Определение свободного Т4
  • УЗИ щитовидной железы
  • Изотопная сцинтиграфия
  • Тонкоигольная пункционная биопсия
  • Определение антител к ткани щитовидной железы

Диагностика гипотиреоза

Методы обследования

Все методы, используемые для диагностики гипотиреоза, можно разделить на основные и дополнительные. Они суммированы в таблице 8.

Основные методы, как правило, позволяют диагностировать наличие гипотиреоза как такового, а дополнительные - установить его причину и провести дифференциальную диагностику различных его форм.

На этапе клинического осмотра пациента с подозрением на гипотиреоз можно установить правильный диагноз в 70-90% случаев при развернутой картине синдрома, и практически невозможно при его субклиническом течении.

гипотиреоз

Для установления диагноза гипотиреоза обычно бывает достаточно провести определение концентраций ТТГ, свободного Т4. Причем, принимая во внимание тот факт, что повышение уровня ТТГ - это весьма чувствительный маркер первичного гипотиреоза, измерение именно ТТГ считается наилучшим способом диагностики данного состояния. Между изменениями уровней ТТГ и Т4 имеется логарифмическая зависимость, и снижение уровня Т4 даже в незначительных пределах приводит к повышению уровня ТТГ. Таким образом, уровень ТТГ более объективно и чувствительно отражает функцию щитовидной железы и является тестом первого уровня для ее исследования.

В типичной ситуации T3 изменяется однонаправленно с Т4, хотя нередки случаи, когда Т3 длительно остается нормальным при уже сниженном Т4. Последний феномен объясняется повышением активности тканевой 5'-дейодиназы.

Результаты гормонального исследования при гипотиреозе необходимо дифференцировать от синдрома "низкого Т3". При тяжелых заболеваниях (почечная, сердечная, печеночная недостаточность, инфаркт миокарда, гиперкортицизм, нервная анорексия) нарушается активность периферической 5'-дейодиназы, что проявляется снижением общего и свободного Т3, при нормальном или несколько повышенном уровне Т4 и нормальном ТТГ.

Дифференциальный диагноз различных форм гипотиреоза

Дифференциальная диагностика различных форм гипотиреоза основывается в основном на лабораторных показателях. Характерные изменения в них, выявляемые при первичном, вторичном и третичном гипотиреозе показаны, в таблице 9.

Таблица 9 - Критерии диагностики различных форм гипотиреоза

Тип гипотиреоза

ТТГ

Выше нормы Ниже нормы или нормальный Ниже нормы или нормальный

Т3

Нормальный или ниже нормы Нормальный или ниже нормы Нормальный или ниже нормы

Т4

Ниже нормы Ниже нормы Ниже нормы

Проба с ТТГ

Отрицательная Положительная Положительная

Проба с ТРГ

Гиперергический ответ Анергический ответ Замедленный ответ

Иногда, при проведении дифференциальной диагностики между первичным и вторичным гипотиреозом (уровень ТТГ в норме или снижен) выполняют пробу с тиролиберином. Уровень ТТГ исследуют исходно и через 30 мин после внутривенного введения 200 мg ТРГ. При первичном гипотиреозе после введения ТРГ уровень ТТГ увеличивается выше 25 мМЕ/л, при вторичном - уровень ТТГ не меняется.

Нужно помнить, что при первичном гипотиреозе секреторная реакция аденогипофиза на тиролиберин не нарушена и пропорциональна базальной концентрации ТТГ: чем выше ТТГ, тем выше уровень ТТГ после стимуляции тиролиберином. Поэтому, нет необходимости проводить пробу с тиролиберином для подтверждения диагноза первичного гипотиреоза у больных с исходно высоким базальным уровнем ТТГ и клиническими признаками гипотиреоза.

При вторичном гипотиреозе гипофизарного генеза реакция на тиреолиберин почти всегда отсутствует. Если же прирост концентрации ТТГ после стимуляции – нормальный, но уровень ТТГ достигает максимума через 60 минут и более, то можно думать о гипоталамическом гипотиреозе.

При оценке диагностической значимости отклонений уровня ТТТ от нормативных колебаний следует иметь в виду влияние некоторых медикаментов и некомпенсированного гипокортицизма.

Так, допамин снижает, а метоклопрамид и некомпенсированный гипокортицизм повышают уровень ТТГ.

Выделяют следующие главные критерии вторичного гипотиреоза:

  • Присутствуют клинические признаки гипотиреоза
  • Низкий базальный уровень ТТГ
  • Общий Т4 - на нижней границе нормы или ниже нормы
  • У пациента есть заболевание ЦНС

Вторичный гипотиреоз в рамках гипофизарной недостаточности необходимо дифференцировать с аутоиммунными полигландулярными синдромами, при которых также имеется недостаточность сразу нескольких гипофиз-зависимых эндокринных желез (щитовидная железа, кора надпочечников, гонады). Наиболее часто встречается аутоиммунный полигландулярный синдром 2-го типа, представленный сочетанием надпочечниковой недостаточности аутоиммунного генеза с аутоиммунным тиреоидитом (синдром Шмидта) и/или сахарным диабетом I типа (синдром Карпентера).

Общие принципы лечения гипотиреоза

Лечение всех форм гипотиреоза является заместительным и пожизненным. Исключение составляет только гипотиреоз, вызванный введением каких-либо медикаментов или веществ, блокирующих выработку тиреоидных гормонов.

Установление причин первичного гипотиреоза не изменяет существенно алгоритм его лечения.

Установление причин вторичного гипотиреоза может существенно повлиять на его лечение.

Основные побочные действия препаратов тироидных гормонов:
  • уменьшение массы тела,
  • сердцебиение,
  • тремор,
  • гиперкинезы,
  • повышенная возбудимость,
  • диарея.
Таблица 10 - Ситуации, при которых может измениться потребность организма в L-Т4

Повышение потребности в тироксине

  • Снижение абсорбции в кишечнике (заболевания слизистой тонкой кишки и после операций на тонкой кишке)
  • Поносы при диабете
  • Цирроз печени
  • Беременность
  • Прием препаратов, снижающих абсорбцию
    • Холестирамин
    • Сукралфат
    • Окись алюминия
    • Сульфат железа
  • Препараты, увеличивающие выведение неметаболизированного Т4
    • Рифампицин
    • Карбамазепин
    • Возможно, фенитоин
  • Препараты, блокирующие конверсию Т4 в Т3
    • Амиодарон
    • Дефицит селена

Снижение потребности в тироксине

  • Пожилой возраст
  • Ожирение
Таблица 11 - Начальный этап заместительной терапии у больных гипотиреозом
  1. Больные без кардиальной патологии моложе 65 лет

    Доза Эутирокса назначается из расчета 1,5 мкг на 1 кг идеального веса

    Ориентировочная начальная доза:

    • женщины - 50-75 мкг/сутки
    • мужчины - 75-100 мкг/сутки
  2. Больные с кардиальной патологией и/или старше 65 лет

    Начальная доза 12,5 мкг в день (увеличивать по 12,5 мкг с интервалом 2 месяца до нормализации уровня ТТГ и при появлении или ухудшении кардиальных симптомов провести коррекцию терапии)

Основные лекарственные средства

Напомним, что ТЗ (трийодтиронин) и Т4 (тироксин) вызывают аналогичные эффекты в организме человека, но ТЗ действует быстрее и в очень небольших дозах. ТЗ в дозе 20-25 мкг оказывает тот же эффект, что и Т4 в дозе 100 мкг.

Действие ТЗ начинается через 6-8 часов, в то время как Т4 – через 7-10 дней после приема. После отмены лечения действие Т4 продолжается еще в течение 7-10 дней, а действие ТЗ прекращается уже через несколько часов. Это связано с различиями в степени связывания ТЗ и Т4 с белками плазмы крови. ТЗ и Т4 хорошо всасываются из ЖКТ. Всасывание увеличивается, если препараты принимают натощак. Период полувыведения Т4 составляет 6-7 дней, Т3 - 1-2 дня. Этот период удлиняется при гипотиреозе.

Препараты тироксина

Препараты L-тироксина (L-Т4), например, Эутирокс (производитель Мерк КгаА, Германия для Никомед) является препаратом выбора для заместительной терапии гипотиреоза. Представляет собой синтетический тироксин (натриевая соль тироксина), который полностью идентичен тироксину, продуцируемому ЩЖ. Хорошо всасывается в ЖКТ, причем при гипотиреозе его всасывание не нарушено. На фоне заместительной терапии Эутироксом концентрация Т3 сохраняется постоянной. Это представляется важным достоинством, поскольку при назначении ТЗ уровень его в крови меняется и может быть ответственным за ряд побочных эффектов. Режим дозирования препарата устанавливается индивидуально, с учетом тех возможных ситуаций, когда потребность в Т4 может изменяться (таблица 10).

Трийодтиронин

Данный препарат является средством выбора при гипотиреоидной коме, но не пригоден для длительной заместительной терапии при гипотиреозе, так как для создания стабильного уровня его в крови необходимы частые и дробные приемы. При этом возрастает опасность кардиотропного влияния, особенно у пожилых больных.

Комбинированные препараты тиреоидных гормонов

В настоящее время для заместительной терапии гипотиреоза комбинированные препараты, например "Новотирал" (Мерк КГаА для Никомед), используются не так часто, как монопрепараты. Однако, существуют ситуации, когда комбинированные препараты могут быть медикаментом номер один в лечении гипотиреоза. Такая ситуация особенно складывается в том случае, когда у пациента есть гипотиреоз, но нет адекватной реакции на лечение L-Т4 из-за нарушения его перехода в Т3 по ряду причин.

Лечение гипотиреоза

Основная задача лечения - восстановление нормальных физиологических функций всех органов и систем, нарушенных вследствие гипотиреоза. И при первичном и при вторичном (третичном) гипотиреозе основа лечения - адекватная заместительная терапия препаратами L-Т4 (напр. Эутирокс). Критерием адекватности лечения служит исчезновение клинических и лабораторных проявлений гипотиреоза.

Препаратом выбора является Эутирокс

Лечение начинают с небольшой дозы, у пожилых - 12,5 мкг/сут, при наличии сопутствующей сердечной патологии - 6,25-12,5 мкг/сут. Препарат принимают утром за 30 мин до еды. Затем дозу постепенно увеличивают до постоянной поддерживающей, у молодых пациентов за 3-4 нед, у пожилых за 2-3 мес, при сопутствующей сердечной патологии за 4-6 мес.

Полную поддерживающую дозу L-тироксина определяют из расчета 1,6 мкг на 1 кг массы тела (для женщин около 100 мкг/сут, для мужчин около 150 мкг/сут), при тяжелой сопутствующей патологии - 0,9 мкг/кг. При значительном ожирении расчет ведется на 1 кг "идеального веса".

Потребность в тироксине у новорожденных (10-15 мкг на 1 кг массы тела) и детей (более 2 мкг на 1 кг массы тела) вследствие повышенного метаболизма тиреоидных гормонов заметно больше. Во время беременности потребность в тироксине в среднем возрастает на 45%, при этом уровень ТТГ необходимо контролировать не реже 1 раза в 2 мес.

Оценивать уровень ТТГ на фоне лечения следует не раньше чем через 1,5-2 месяца от начала терапии. Если через 4 мес уровень ТТГ не нормализовался при регулярном приеме полной заместительной дозы L-тироксина, ее можно увеличить еще на 25 мкг. После нормализации уровня ТТГ контрольные исследования в первые несколько лет проводят с интервалом 1 раз в 6 мес, затем 1 раз в год. С возрастом потребность в тиреоидных гормонах снижается.

При лечении вторичного гипотиреоза схема назначения Эутирокса аналогичная, однако, контролировать по понятным причинам следует не ТТГ, а св.Т4. Кроме того, поскольку вторичный гипотиреоз практически всегда является составной частью определенных синдромов, то целесообразно наряду сo св.Т4 проводить исследование уровня других гормонов, в частности, кортизола.

При сочетании гипотиреоза с надпочечниковой недостаточностью (синдром Шмидта) лечение гипотиреоза тироксином начинают только после или на фоне достижения компенсации последней кортикостероидами.

При сочетании гипотиреоза и коронарной патологии лечение больного начинают совместно с кардиологом. При этом на первом этапе может быть максимально активной терапия ишемической болезни сердца, вплоть до использования методов современной кардиохирургии с минимально эффективной дозой тироксина (например, 0,9 мкг на 1 кг реальной массы тела), что позволит значительно улучшить гемодинамические показатели за счет уменьшения периферического сопротивления и усиления сократительной функции миокарда. В последующем доза тироксина доводится до оптимальной. При невозможности проведения современного хирургического лечения, должна быть максимально активной антиангинальная терапия, а доза Т4 - компромиссно минимальной (А. Weinberg и соавт.,1983), т.к. терапия Т4 повышает потребность миокарда в кислороде и, следовательно, при тяжелом атеросклерозе способна спровоцировать стенокардию. В таблице 11 представлен начальный этап лечения гипотиреоза.

Это важно при лечении гипотиреоза:

Во-первых:

  • Препарат выбора при гипотиреозе любого типа – левотироксин (например, Эутирокс)
  • Трийодтиронин не используется для заместительной терапии гипотиреоза
  • Тиреоидин - в настоящее время в клинической практике не используется

После приема Т3 (лиотиронина) происходит быстрый и значительный подъем уровня Т3, который нормализуется только через 2-4 ч. Таким образом, пациент, получающий Т3, несколько часов в день находится в состоянии медикаментозного тиреотоксикоза, следовательно, риск развития или провоцирования сердечной патологии у него повышен.

При приеме комбинированных препаратов имеется аналогичная динамика концентрации Т3, хотя и с меньшим пиковым уровнем.

При назначении принятой на сегодняшний день монотерапии L-тироксином плазменная концентрация Т3 увеличивается постепенно на протяжении недель, достигая нормального уровня примерно через 8 нед после начала лечения.

Показанием для назначения Т3-содержащих комбинированных препаратов является невозможность достижения компенсации заболевания (высокий уровень ТТГ, сохранение симптомов гипотиреоза), несмотря на прием формально адекватной дозы тироксина. При этом врач должен быть уверен, что больной:

  1. Регулярно принимает тироксин.
  2. Препарат не просрочен, правила его хранения не нарушались.
  3. Препарат не принимается одновременно с волокнами пищи.
  4. Нет одновременно принимаемых медикаментов, которые могли бы изменить метаболизм Т4.

Препараты высушенной щитовидной железы скота (тиреоидин) имеют непостоянную активность и в настоящее время для заместительной терапии гипотиреоза и лечения заболеваний щитовидной железы в целом использоваться не должны.

Во-вторых:

  • Субъективное улучшение состояния больного при правильном лечении гипотиреоза будет происходить постепенно, в течение нескольких недель
  • Полный терапевтический эффект (эутиреоз) достигается не раньше чем через 2-3 месяца от начала терапии
  • Общий Т4 обычно нормализуется через 5-6 суток от начала лечения
  • Общий Т3 нормализуется через 2-4 недели от начала лечения
  • Уровень ТТГ снижается до нормы не ранее, чем через 6-8 недель от начала лечения

Тяжесть и длительность гипотиреоза являются основными критериями, определяющими тактику врача в момент начала лечения. Чем тяжелее гипотиреоз и чем дольше он был некомпенсирован, тем выше будет общая восприимчивость организма к тиреоидным гормонам, особенно это относится к кардиомиоцитам. Поэтому процесс адаптации к препарату должен быть постепенным и плавным, независимо от возраста пациента.

При дальнейшем лечении гипотиреоза необходимо учитывать особенности каждого пациента и ориентироваться на создание оптимальных условий жизнедеятельности, а не на абсолютные показатели лабораторных данных. Исходя из этого, существует несколько практических рекомендаций, а именно:

  1. У пожилых пациентов и у лиц с тяжелой сопутствующей патологией допускается наличие субклинического гипотиреоза, при плохой переносимости полной дозы L-Т4.
  2. Допускается прием тиреоидных гормонов после еды при сопутствующих заболеваниях желудочно-кишечного тракта.

При назначении L-Т4 пациенту с гипотиреозом нужно выяснить, какие еще медикаменты он получает, поскольку многие препараты могут увеличивать потребность в тироксине (таблица 12). Если не учитывать этот эффект, компенсация гипотиреоза может быть затруднена.

Таблица 12 - Медикаменты, увеличивающие потребность в тироксине

Механизм Препарат
Уменьшение всасывания тироксина в ЖКТ.
Требуется увеличение дозы L-Т4.
Гидроксид алюминия, сульфат железа, холестирамин
Увеличение метаболизма тироксина в печени.
Требуется увеличение дозы L-Т4
Фенобарбитал, фенитоин, рифампицин, карбамазепин
Блокада рецепторов, как истинных катехоламинов, так и образующихся из тироксина псевдомедиаторов, подобных катехоламинам.
Требуется увеличение дозы L-Т4
Пропранолол

Помимо указанных выше препаратов, увеличивающих потребность в тиреоидных гормонах, существуют и другие медикаменты, которые широко используются в клинической практике и могут при определенных обстоятельствах влиять на функцию щитовидной железы, имитируя синдром гипотиреоза. У пациентов, получающих эти лекарства, судить об истинном тиреоидном статусе можно только после их отмены (таблица 13).

Таблица 13 - Лекарственные препараты, влияющие на функцию щитовидной железы

Препарат Влияние на щитовидную железу
Йодосодержащие препараты и рентгеноконтрастные вещества Индуцирование гипотиреоза за счет ингибирования синтеза и секреции гормонов щитовидной железы. (Иногда препараты, содержащие йод, могут вызывать и феномен "йод-Базедов")
Препараты лития Подавляют секрецию Т4 и Т3 и снижают превращение Т4 в Т3
Сульфаниламиды Оказывают слабое супрессивное влияние на щитовидную железу
Салицилаты Блокируют захват йода щитовидной железой, повышают св. Т4 за счет снижения связывания Т4 с ТСГ
Бутадион Влияет на синтез гормонов щитовидной железы, снижая его
Стероиды Снижают превращение Т4 в Т3 с увеличением концентрации неактивного реверсивного Т3
Все бета-блокаторы Замедляют конверсию Т4 в Т3
Фуросемид в больших дозах Вызывает падение Т4 и св.Т4 с последующим повышением ТТГ
Гепарин Подавляет поглощение Т4 клетками

Лечение субклинического гипотиреоза

Субклинический гипотиреоз характеризуется отсутствием четких клинических проявлений заболевания. Жалобы пациента как правило неспецифичны и часто сводятся к повышенной слабости и утомляемости.

Лабораторные параметры включают в себя незначительное повышение ТТГ при нормальных уровнях ТЗ и Т4. Нередко субклинический гипотиреоз является случайной находкой при общем обследовании больного. Данный синдром чаще обнаруживается у пожилых пациентов. Для верификации диагноза нужно провести больному повторное определение уровня ТТГ через 6 месяцев. В том случае, если у пациента регистрируется стойкое повышение уровня ТТГ, вопрос о лечении следует решать в индивидуальном порядке.

Однозначного мнения по поводу целесообразности специфической терапии субклинического гипотиреоза в настоящее время нет. Но, если такая терапия проводится, то она должна сопровождаться адекватным и своевременным наблюдением за пациентом, включающим в себя определение уровня ТТГ.

Как правило, заместительную терапию при субклиническом гипотиреозе начинают тогда, когда уровень ТТГ составляет 10 мЕ/л и выше, и Эутирокс назначается в дозе 1 мкг на кг веса (суточная доза составляет 50-75 мкг).

Лечение гипотиреоидной комы

Лечение гипотиреоидной комы подразумевает сочетанное назначение тиреоидных гормонов и глюкокортикоидов.

Начинают лечение комы с внутривенного введения L-Т4 в дозе от 250 до 500 мкг каждые 6 часов, в течение суток, затем дозу уменьшают до 100 мкг в сутки.

Альтернативным методом лечения является одномоментное введение трийодтиронина в дозе 100 мкг через парентеральный зонд. Далее введение препарата повторяют по 25-50 мкг через каждые 12 часов, коррегируя дозу в зависимости от динамики клинических проявлений и температуры тела.

Внутривенное введение препарата противопоказано из-за значительного риска тяжелых сердечно-сосудистых осложнений.

Одновременно с тиреоидными гормонами внутривенно капельно или через желудочный зонд каждые 2-3 ч вводят по 10-15 мг преднизолона или 50-75 мг гидрокортизона в сочетании с внутримышечными инъекциями гидрокортизона - 50 мг 3-4 раза в сутки. Через 2-4 дня, в зависимости от динамики клинической симптоматики, дозу глюкокортикоидов постепенно уменьшают.

Общие мероприятия включают в себя: медленное постепенное согревание больного (повышение комнатной температуры на 1°С в час, обертывание одеялами) при переохлаждении, введение 40% глюкозы при гипогликемии или гипертонического раствора NaCl при гипонатриемии, введение плазмозаменителей и альбумина при гипотонии (переливание жидкости осуществляют в объеме не более 1 л в сутки), прием дигоксина (повышенная чувствительность!), антибиотики при наличии инфекции и парентеральное питание. Поверхностное обогревание грелками противопоказано в связи с ухудшением гемодинамики за счет периферической вазодилатации.

Поскольку гипотиреоидная кома является результатом либо отсутствия лечения гипотиреоза, либо проведения неадекватной терапии данного синдрома и представляет собой крайне тяжелое состояние с высокой летальностью, врач любой специальности должен иметь представление об алгоритмах терапии гипотиреоза и используемых для этого препаратах.

ИСТОЧНИК

Синдром гипотиреоза в практике интерниста. Методическое пособие для врачей .rtf
Е.А.Трошина, Г.Ф.Александрова, Ф.М.Абдулхабирова, Н.В.Мазурина
(под редакцией директора Института Клинической Эндокринологии ЭНЦ РАМН проф. ГА. Мельниченко) с изм. и доп.

Рекомендуемая литература [показать]

  1. Аметов А.С., Казей Н.С., Грановская А.М. Краткий справочник эндокринологических синдромов. Ярославль. 1 995.
  2. Балаболкин М.И. Эндокринология.- М., 1998.
  3. Верткин А.Л., И.В.Мартынов, В.С.Гасилин, А.И.Мартынов и др. Безболевая ишемия миокарда. - М., 1995.
  4. Ветшев П.С., Г.А.Мельниченко, Н.С.Кузнецов и др. Заболевания щитовидной железы. М, 1995
  5. Дедов В.И., Дедов И.И., Степаненко В.Ф. Радиационная эндокринология.-М., 1993.
  6. Дедов И.И., Марова Е.И., Герасимов ГА. и др. // Проблемы эндокринологии.- 1994.М2-С.4-8.
  7. Мельниченко ГА., Лесникова С.В. Стандартные подходы к лечению синдромов тиреотоксикоза и гипотиреоза. Consilium Medicum. Т.2 . N5. 2002.
  8. Насонова В.А., М.Г.Астапенко. Клиническая ревматология. М., 1989
  9. Пальцев М.А., Иванов А.А. Межклеточные взаимодействия.-М., 1995.
  10. Терещенко И.В., Цепелев В.В., Иванова Э.С. О субклиническом гипотиреозе у больных ишемической болезнью сердца. -Кардиология. -1993. -т.ЗЗ, №11. - С.45-47.
  11. Болезни органов эндокринной системы под редакцией акад. РАМН И.И.Дедова (Руководство по внутренним болезням, Москва, Медицина -2000г. Под общей редакцией академика РАН Е.И.Чазова).
  12. Дифференциальная диагностика кожных болезней. Под редакцией Б.А.Беренбейна и А.А.Студницина. М., 1 989.
  13. Почечная эндокринология. Под редакцией М.Д.Данна. М.,-1987.
  14. Скрининг программа ранней диагностики и лечения врожденного гипотиреоза у детей (методические рекомендации). Под редакцией академика РАМН И.И.Дедова. Москва 1996 год.
  15. Эндокринология. Под редакцией Н.Лавина. М., 1999
  16. Амбулаторная помощь эндокринному больному. Под редакцией А.С.Ефимова. Киев, 1988.
  17. Клиническая эндокринология. Под редакцией Н.Т.Старковой. М., 1991.
  18. L.Braverman. Diseases of the thyroid (Humana Press-1997)
  19. Hamilton M.A., Stevenson L.W,, Hue H., Walden J.A, Altered thyroid hormone metabolism in advanced heart failure. - J. Am. Coil. Cardiol. -1990. -16. -p.91 - 95.
  20. De Marinis L., Mancini A,. MasalaR. Evaluation of pituitary-thyroid axis response to acute myocardial infarction. - J. Endocrinol. Invest. -1 985. -8. -p.507-511.
  21. Kahana L., Keidar S., Sheinfeld M. Endogenous cortisol and thyroid hormone levels in patients with acute myocardial infarction. - Clin.Endocrinol. -1983, -19. -p. 131-139.

Источник: http://bono-esse.ru/blizzard/A/Posobie/AFG/GVS/hyp...