DOC.ua

Размещено:  Остеохондроз

Література - Інше клініка діагностика лікування деяких форм

ДВНЗ «Тернопільський державний медичний університет імені І.Я.Горбачевського»

Кафедра педіатрії з дитячою хірургією №1

 

Змістовний модуль 12. Дитячі крапельні інфекції

Тема 1. Кір. Краснуха. Вітряна віспа. Оперізуючий герпес.

Тема 2. Скарлатина. Псевдотуберкульоз.

 

ЗАНЯТТЯ 1

(6 год.)

 

Кір

ШИФР МКХ – 10 – В- 05

 

Кір вірусна інфекція, що передається повітряно-краплинним шляхом, характеризується циклічним перебігом, синдромами інтоксикації, катарального запалення дихальних шляхів, кон’юнктив та екзантеми.

 

Етіологія          Крупний міксовірус

 

Епідеміологія  – Джерело – хворий

                          – Шлях передачі – повітряно-краплинний

                          – Сприйнятливість – загальна, індекс сприйнятливості 98 % з 6-8 місяців

 

Патогенез        

1.     Вхідні ворота – слизові оболонки верхніх дихальних шляхів (фіксація вірусу), потрапляє в регіонарні лімфовузли.

2.     Вірусемія (перша хвиля).

3.     Потрапляє в органи ретикулоендотеліальної системи, реплікується.

4.     Друга хвиля вірусемії:

·      втягнення ЦНС, слизових трахеї, бронхів, кишківника

·      запалення, деструкція, звільнення вірусу

·      вторинний імунодефіцит, нашарування бактеріальної флори

·      формування ускладнень

 

Діагностичні критерії

 

Інкубаційний період9-17 днів; 21 день у тих, хто отримав гамаглобулін, препарати крові, імунодепресанти у періодм після контакту.

 

Катаральний період

 

1.     Триває 3-4 дні.

2.     Катар верхніх дихальних шляхів, що наростає.

3.     Субфебрилітет, інтоксикаційний синдром.

4.     Поява кон’юнктивіту, світлобоязні на 2-3 добу.

5.     Поява енантами, плям Філатова-Копліка за 1-2 дня до періоду висипань.

 

Плями Філатова-Копліка-Бєльського (власні спостереження доц.Волянської Л.А.)

 

Період висипань

 

1.     З’являється на 4-5 добу, триває 3-4 дні.

2.     Посилюються катаральні явища (ларингіт, риніт, кон’юнктивіт).

3.     Підйом температури, інтоксикаційний синдром максимально виражений

4.     Висипка плямисто-папульозна, насичено-червоного кольору, на незміненому фоні шкіри, схильна до злиття, характерна етапність:

         І доба – за вухами, на обличчі;

         ІІ доба – на шиї, плечовому поясі, верхній частині тулуба

         ІІІ доба – поширюється на весь тулуб, руки, проксимальну ділянку ніг

         IV доба – на всі нижні кінцівки

Висипка завершується пігментацією (зберігається етапність)

 

 

Типові плямисто-папульозні висипання на тулубі, 2-га доба періоду висипань (власні спостереження доц.Волянської Л.А.)

 

 

Типові плямисто-папульозні висипання на тулубі, 3-тя доба періоду висипань (власні спостереження доц.Волянської Л.А.)

 

 

Період пігментації

 

1.     Пігментація висипки (етапна) завершується висівкоподібним лущенням

2.     Нормалізація температури тіла, проходить інтоксикація.

3.     Зменшуються і зникають катаральні явища (7-9 день від початку висипки)

 

 

 

 

Період реконвалесценції.

 

         Лущення шкіри

         Корева анергія (3-4 тижні)

 

Класифікація

 

За формою:        типова,

                            атипова      - абортивна

-         мітигована

-         гіперергічна

-         стерта

-         безсимптомна

-         кір у щеплених

-         кір при антибіотико- та гормонотерапії

 

за ступенем тяжкості:     

- легка

-         середньотяжка

-         тяжка (без геморагічного синдрому, із геморагічним синдромом)

 

За перебігом:      - гладкий (неускладнений)

                            - негладкий (ускладнений)

 

Ускладнення кору

 

За епідеміологією:       - корьові

-         вторинні (бактеріальні)

-          

За часом виникнення:         - ранні ( в катаральному періоді, періоді висипання)

-         пізні (в періоді пігментації)

-          

За місцем ураження:  - дихальної системи

                            - травної системи

                            - нервової системи

                            - органу зору

                            - органу слуху

                            - шкіри

                            - видільної системи

 

Особливості кору у дітей перших місяців життя

 

1.     Атипові форми (мітигована)

2.     скорочення періодів хвороби

3.     невиражені клінічні прояви (катаральні явища, гарячка, дрібна нерясна висипка з вкороченою етапністю і короткочасною пігментацією).

4.     частіше бувають ускладнення.

 

Згідно стандартів лікування та затверджених наказом МОЗ України №354 від 09.07.2004 протоколів діагностики та лікування ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ кору наступні:

КЛІНІЧНІ:

 

-         Інкубаційний період – 9-17-21 день;

КАТАРАЛЬНИЙ ПЕРІОД

- триває 4-5 днів;

-       початок хвороби гострий;

-                                 підвищення температури тіла до 38-39 град.С;

-                                 симптоми порушення загального стану;

-                                 катаральні явища: рясний нежить, настійливий сухий кашель, сиплий голос;

-                                 кон`юнктивіт, склерит, світлобоязнь, блефароспазм;

-       на слизовій оболонці м`якого та твердого піднебінь – плямиста енантема.

-       на слизовій оболонці щік проти малих корінних зубів, яснах та інших слизових оболонках ротової порожнини визначаються дрібні плями білого кольору – симптом Філатова-Бельського-Копліка;

-                                 двогорбий характер температури до висипу.

 

ПЕРІОД ВИСИПУ:

 

-         погіршується загальний стан;

-         температура тіла підвищується до 39-40 град. та залишається підвищеною весь період висипу;

-         катаральні явища зростають;

-                                 висип плямисто-папульозний, перші елементи з`являються за вухами, на обличчі. Типовим є етапність появи висипу: обличчя – тулуб та на 3-й день – кінцівки. Висип рясний, може бути зливним, розташовується на незміненій шкірі.

 

ПЕРІОД ПІГМЕНТАЦІЇ:

 

-         розвивається в тій послідовності, що й висип;

-         на місці висипу з`являються пігментні плями.

-         покращується самопочуття;

-         нормалізується температура тіла;

-         зникають катаральні явища.

Діагноз кору можна поставити, опираючись тільки на клінічні діагностичні критерії. У випадках складної клінічної діагностики використовують додаткові дослідження.

 

ПАРАКЛІНІЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯ:

1. Загальний аналіз крові - лейкопенія, лімфоцитоз, еозинофілія, тромбоцитопенія;

1.     Цитологічне дослідження (цитоскопія) мазків-відбитків з ротоглотки – виявлення типових для кору багатоядерних гігантських клітин;

2.     Серологічні методі (РТГА та РПГА) – збільшення титру антитіл в динаміці в 4 та більш разів;

3.     Імуноферментний аналіз (ІФА) – виявлення антитіл до вірусу кору класу Ig M (гострий період), наростання титру класу Ig G в 4 рази та більше (перенесена хвороба).

 

Диференційна діагностика кору

 

Діагностичні ознаки

Кір

Краснуха

Скарлатина

Псевдотуберку-льоз

Менінгококкемія

Інфекційний мононуклеоз

Початкові симптоми

катар ВДШ, кон’юнктив 2-4 дні

висипка

гострий початок, біль у горлі, блювання, підвищення температури тіла, висипка

гострий початок з наростанням симптомів і їх поліморфізмом

інтоксикація, розвивається гостро, бурхливо

лихоманка, збільшення лімфовузлів (переважно шийних), печінки, селезінки

Час появи висипань

3-4 день хвороби

1-й день, рідко – 2-й

1-й день (у 20% - 2-й)

2-8 день

перші години хвороби

2-5 день хвороби

Морфологія висипки

плямисто-папульозна

дрібно плямиста, рідко плямисто-папульозна

дрібно точкова, переважно на згинальних поверхнях кінцівок, внизу живота, попереку, обличчі, бокових поверхнях тулуба

дрібно точкова, дрібно плямиста

плямиста, папульозна в перші години, потім геморагічна “зірчаста” з некрозом в центрі

поліморфна, частіше плямиста, плямисто-папульозна

Розміри елементів

середні, великі на 2-3 день висипки

дрібні, середні

дрібні розеоли, зливаються

дрібні

від дрібних до значних крововиливів

різні за розмірами (від дрібних до значного розміру)

Порядок висипання

1-й день – на обличчі

2-й день – на обличчі, тулубі

3-й – на обличчі, тулубі, кінцівках

по всьому тілу, переважно на розгинальних поверхнях кінцівок

по всьому тілу, на обличчі блідий трикутник Філатова

симптом “капюшона”, “рукавиць”, “шкарпеток”

сідниці, нижні кінцівки, рідше – тулуб, руки, обличчя

без певної вибіркової локалізації, частіше на тулубі

Яскравість і колір елементів

яскраві, рожево-червоні

блідо-рожеві

яскраві

яскраві

геморагічні, яскраві, інколи ціанотичні

рожеві

Зворотній розвиток висипки

пігментація починаючи з обличчя, висівкоподібне лущення

зникають на 3-4 день

поступово згасають на 4-5 день з лущенням на 2-му тижні

висівкоподібне лущення на тулубі і кінцівках, пластинчате на долонях, підошвах

дрібні зникають поступово, значні залишають “сухий” некроз

зникають безслідно від кількох годин до 4-7 діб

Катаральні прояви

виражені в перші 5-6 днів

незначні, короткотривалі1-2 дні

відмежована яскрава гіперемія,

відсутні

відсутні, у 30-40% за 2-3 дні передують прояви назофарингіту

відсутні

Слизові оболонки рота

гіперемовані, рихлі, на м’якому піднебінні енантема, на щоках – симптом Філатова

чисті, інколи поодинокі елементи енантеми

відмежована яскрава гіперемія, енантема на м’якому піднебінні, ангіна

гіперемія передніх дужок, мигдаликів

чисті, може бути гіперемія і зернистість задньої стінки ротогорла

чисті

Інтоксикація

значна, триває 5-7 днів

незначна або відсутня

відповідає вираженості місцевих ознак, короткотривала 1-3 дні

превалює над змінами в ротогорлі, на шкірі, тривала

різко виражена

помірна, тривала

Температурна реакція

субфебрильна в катаральному періоді, фебрильна в періоді висипань (двогорба)

нормальна, субфебрильна, рідко понад 38-39˚С

швидкий ріст в перші години і на 1-2 день

висока, тривала лихоманка, може бути хвилеподібна

швидке наростання температури в перші години хвороби до високих цифр – 39-40˚С

тривала – 2-3 тижні

Ураження інших органів і систем

пневмонія, ларингіт, отит

збільшення і болючість задньошийних і потиличних лімфовузлів

ангіна, зміни з боку язика (осуга, з 4-5 дня “малиновий”), ускладнення на 2-3 тижні

артрит, міокардит, діарея, менінгіт, гепатит

назофарингіт, менінгіт, енцефаліт, артрит, пневмонія, іридоцикліт, ендокардит

гепатоспленомегалія, шийний лімфаденіт, тонзиліт, фарингіт, міокардит, пневмонія

Лабораторні критерії

лейкопенія, лімфоцитоз, анеозинофілія, РГГА з коревим антигеном (+)

лейкопенія, лімфоцитоз, збільшення числа плазматичних клітин, РГГА з краснушним антигеном (+)

лейкоцитоз, зсув вліво, нейтрофільоз, ↑ ШОЕ, в мазках з рота, носа - стрептокок

лейкоцитоз, висока ШОЕ, РНГА з псевдотуберкульозним діагностикумом (+), виділення йєрсиній з калу

лейкоцитоз, зсув вліво, нейтрофільоз, ↑ ШОЕ, в мазках з носогорла, товстій краплі - менінгокок

лейкоцитоз, атипові мононуклеари

 

VIDEO

http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/video/ped/index.php?name_film=alerhdit

 

http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/video/ped/index.php?name_film=skarl

 

http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/video/ped/index.php?name_film=meninhinf

 

Лабораторна діагностика

 

-         цитологічне дослідження виділень з носа, імунофлюоресценція

-         серологічні методи: РТГА, РПГА

 

Лікування:

 

1.     Хімічно, механічно щадна їжа.

2.     Догляд за ротовою порожниною.

3.     Десенсибілізуючі (діазолін 1-3 мг/кг, тавегіл, супрастін, фенкарол, піпольфен).

4.     Симптоматична терапія: жарознижуючі (парацетамол 10-20 мг/кг, тайленол, ефералган); краплі в ніс (галазолін, нафтізин 0,05% по 1-2 краплі 2-3 рази на добу); краплі в очі (20% сульфацилат натрію 1-2 краплі 3 рази на день); протикашльові засоби (тусупрекс, стоптусин).

5.     Полівітаміни.

6.     При тяжких формах преднізолон 1-2 мг/кг на добу коротким курсом

7.     При бактеріальних ускладненнях – антибактеріальна терапія (пеніциліни, макроліди, цефалоспорини).

 

Профілактика:

 

1.     Ізоляція хворого (госпіталізують ускладнені, тяжкі форми, дітей до 2 років, за епідеміологічними показами), типовим кором на 4 доби від появи висипки, при ускладненнях – на 10 діб з часу появи висипки.

2.     Провітрювання.

3.     Контактні (не щеплені), що не отримали g-глобулін, препарати крові, імунодепресанти, ізолюються на 17 діб, ті що отримали – на 21 день.

4.     Пасивна імунізація g-глобуліном (не вакцинованих, що не хворіли, віком 3 міс.-2 роки, ослабленим) 3 мл на 3-5 день від контакту.

 

Активна профілактика:

·        Живою коревою вакциною з штаму Л-16 у 12-15 міс. одноразово, підшкірно 0,5 мл, або тривакциною MMR (проти кору, паротитної інфекції, краснухи).

·        Ревакцинація у 6 років (серонегативні, з відсутнім імунітетом).

·        У 11 років, якщо не були щеплені у 6 років.

                                                                              

Згідно стандартів лікування та затверджених наказом МОЗ України №354 від 09.07.2004 протоколів діагностики та лікування ЛІКУВАННЯ кору :

-                     здійснюється переважно в домашніх умовах.

-                     госпіталізації підлягають хворі:

-        першого року життя;

-        з тяжкими формами кору;

-        з ускладненнями;

-        за епідемічними показами.

 

Неускладнений легкий, середньотяжкий кір та атипові форми кору не потребують медикаментозного лікування. Хворим призначають:

-                        ліжковий режим протягом періоду гарячки;

-                        гігієнічні заходи стосовно ротової порожнини та очей;

-                        часте провітрювання приміщень;

-                        при нежиті – судинозвужуючі препарати;

-                        при кашлі – муколітичні препарати;

-                     вітамінА внутрішньо.

 

КРАСНУХА

 

         Краснуха ─ вірусна інфекція, що перебігає у формі набутої (із повітряно-краплинним шляхом передачі, легкими клінічними проявами і доброякісним завершенням та вродженої (із трансплацентарним шляхом передачі і розвитком тяжких вад плода).

 

Етіологія: збудник ─ РНК-вмісний вірус.

 

Епідеміологія: джерело інфекції ─ хворий чи вірусононосій

шлях передачі ─ повітряно-краплинний, трансплацентарний

сприйнятливість ─ загальна, особливо висока у дітей 2-9 років

Патогенез:

Набутої краснухи:

1. Вхідні ворота ─ слизові оболонки носоглотки, де відбувається реплікація вірусу

2. Гематогенне поширення (вірусемія)

3. Ураження органів і систем

4. Імунологічна відповідь, видужання

Вродженої краснухи: 1. Трансплацентарне інфікування плода

2. Цитодеструктивна дія вірусу, порушення правильного розвитку органів.

3. Формування вад розвитку

 

Діагностичні критерії набутої краснухи:

·        Інкубаційний період ─ 18-23 дні

·        Продромальний період ─ 1-2 дні

─ слабковиражений інтоксикаційний синдром

─ слабковиражений катаральний синдром (риніт, фарингіт, катаральна ангіна)

─ збільшення задньошийних, потиличних лімфовузлів

·        Період висипань ─ 3-4 дні

─ екзантема (дрібноплямиста, блідо-рожева, на обличчі, тулубі, розгинальних поверхнях кінцівок, на незміненому фоні, виникає одномоментно)

─ інтоксикаційний синдром (не виражений)

─ збільшення задньошийних, потиличних лімфовузлів (рідше ─ поліаденія)

·        Гемограма: лейкопенія, лімфоцитоз, поява плазматичних клітин, нормальна ШОЕ

 

Діагностичні критерії вродженої краснухи:

Тріада: 1. Катаракта

2. Вади серця

3. Глухота

 

Класифікація:

За типом: ── типові форми

── атипові форми (стерті, безсимптомні)

За тяжкістю: ── легка

── середньотяжка

── тяжка

За перебігом: ── гладкий

── негладкий (ускладнений)

Специфічні ускладнення: менінгіт, енцефаліт, синовії

 

Підтвердження діагнозу:

1.     вірусологічне ─ виділення вірусу із носоглоткових змивів, калу, сечі, крові

2.     серологічне ─ РН, РГГА, РСК, РІФ

3.     експрес-методи ─ люмінісцентно-серологічний, фазово-контрастна мікроскопія, реакція мікроаглютинації, метод Полєва-Єрмольєвої

 

Диференційний діагноз проводять із кором, скарлатиною, алергічними екзантемами, інфекційним мононуклеозом (див. Кір)

 

Лікування:

Базисна терапія:

─ ліжковий режим у гострому періоді, далі півліжковий (3-7 днів)

─ жарознижуючі (при температурі > 38,5о С) парацетамол, тайленол, доліпрам, ефералган 5-10 мг/кг

 

При енцефалітах, менінгітах:

─ кортикостероїди 2-5 мг/кг на добу (за преднізолоном)

─ в/в інфузія 50 мл/кг на добу (кріоплазма 5-15 мл/кг, реополіглюкін 10-20 мл/кг, 5% глюкоза 25-30 мл/кг)

─ лазікс 1-3 мг/кг

─ седуксен 0,3 мг/кг (за показами)

─ трентал, курантил, кавінтон (0,2-0,5 мл/кг)

─ ноотропіл (50 мг/кг на добу)

Етіотропна терапія:

─ препарати рекомбінантного інтерферону (при постнатальній краснусі з ураженням ЦНС, вродженій краснусі)

Прогноз:

·        одужання

·        інвалідизація (при уродженій краснусі)

 

Профілактика:

·        Ізоляція хворих на 4 дні від початку захворювання, новонароджених із вродженою краснухою ─ до 1 року.

·        Контактних не допускають у дитячі колективи протягом 21 дня (з часу ізоляції хворого), спостереження за контактними.

·        Активна профілактика (вакцинація) проводиться у 12-18 місяців (разом із вакцинацією проти кору, паротитної інфекції), ревакцинація ─ у 12-14 років (дівчаткам).

·        Пасивну профілактику проводять серонегативним вагітним, (дітям не проводять).

 

ВІТРЯНА ВІСПА

Шифр МКХ- 10 - В 01

 

Вітряна віспа – це гостре інфекційне захворювання, яке викликається вірусом Varicella-Zoster, з повітряно-крапельним шляхом передачі, характеризується наявністю своєрідного плямисто-папульозно-везикульозного висипу.

Вітряна віспа гостре вірусне захворювання, викликане вірусом із родини герпесвірусів, характеризується помірною гарячкою, появою на шкірі, слизових оболонках дрібних пухирців із прозорим вмістом. Вітряна віспа є контагіозною інфекцією, сприйнятливість до неї становить близько 100%. У дітей раннього віку, а також у ослаблених, які тривалий час приймали гормональні препарати, вітряна віспа має тяжкий перебіг, нерідко набуває генералізованої форми, супроводжується різними ускладненнями. В теперішній час для активної імунізації розробляється жива ослаблена вакцина, але масові щеплення проти вітряної віспи не проводяться, тому спостерігаються спалахи вітряної віспи. Лікар будь-якого профілю повинен вміти встановити діагноз, вжити заходів до вчасної ізоляції хворого, дати термінове повідомлення до сес.

 

Етіологія          ДНК-вмісний вірус Varicella-Zoster

 

Епідеміологія  – Джерело – хворий вітряною віспою, рідше оперізуючим герпесом

                          – Шлях поширення – повітряно-краплинний

       Сприйнятливість – висока 70-80 %, частіше хворіють діти, імунітет стійкий, можливі повторні захворювання – 3 %.

 

Патогенез         1. Вхідні ворота – слизова оболонка дихальних шляхів, первинне розмноження вірусу.

                          2. Током лімфи потрапляє в кров, вірусемія.

                          3. Заноситься в епітеліоцити шкіри, слизових оболонок з розвитком типової картини захворювання.

                          4. Нейротропність: ураження міжхребцевих гангліїв, кори головного мозку, підкоркової ділянки, кори мозочка.

                          5. Дуже рідко – генералізація інфекції з ураженням печінки, легень, шкіри.

 

Класифікація клінічних форм вітряної віспи

 

За типом

1.           Типові форми

2.           Атипові форми:

·              Стерта (рудиментарна)

·              Бульозна

·              Геморагічна

·              Гангренозна

·              Генералізована (вісцеральна)

 

 

 

Ступінь тяжкості

Критерії оцінки тяжкості

Перебіг

Легка

Нечисленні пухирцеві висипання на шкірі, t° тіла 37,5-38 °С

1.                 Гладкий, без ускладнень

2.                 Ускладнений енцефалітом, невритом, полірадикулонев-ритом

3.                 Ускладнений нашаруванням бактеріальної інфекції по типу лімфаденіту, піодермії (стафіло- і стрептодермії), бешихи, флегмони, абсцесу, сепсису.

Середньо-тяжка

Значна наявність пухирцевих висипань на шкірі, поодинокі на слизовій порожнини рота, t° тіла до 39 °С

Тяжка

Дуже значна кількість висипань, застиглих на стадії везикул на шкірі і слизових, t° тіла до 40 °С і вище

Генералізована (вісцеральна форма)

Нейротоксикоз із судомним синдромом та менінгоенцефальними реакціями, гіпертермія, суцільна висипка у вигляді везикул нерідко із геморагічним просяканням, ураження внутрішніх органів

Рудиментарна (стерта)

Висипка на шкірі не досягає стадії везикул (по типу макулопапул), t° тіла нормальна

 

 

Залишкові явища після перенесеної вітряної віспи ускладненої піодермією (з архіву доц. Воялнської Л.А.)

 

 

          Згідно стандартів лікування та діагностики регламентованих наказом МОЗ України №354 від 09.07.2005 «Про затвердження Протоколів діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей»:

 

ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ:

КЛІНІЧНІ:

Типові форми вітряної віспи

-                                 Захворювання розпочинається гостро з підвищення температури тіла, висота якої визначається важкістю перебігу захворювання, та з появи висипу.

-                                 Іноді за 1-5 днів до появи висипу спостерігаються продромальні явища у вигляді субфебрильної температури, в’ялості, відсутності апетиту та появи “реш-висипки” (скарлатиноподібної, еритематозної, короподібної).

-                                 Вітрянковий висип з’являється одночасно з підвищенням температури чи на декілька годин пізніше. Спочатку утворюються невеликі плями, які швидко перетворюються на папули та везикули. Везикули зазвичай однокамерні.

-                                 Висипання розташовані на шкірі тулуба, обличчя, кінцівок, волосистої частини голови, рідше на слизових оболонках рота, дихальних шляхів, очей, зовнішніх статевих органів.

-                                 Висип може супроводжуватися свербінням.

-                                 На слизових оболонках елементи висипки швидко мацеруються з утворенням поверхневих ерозій, які загоюються протягом 1-2 днів.

-                                 На шкірі пухирці поступово стухають, підсихають та вкриваються кірочками. Після злущення кірочок на їх місці тривалий час зберігається легка пігментація, в рідких випадках – рубчики.

-                                 Процес висипання відбувається поштовхами, з інтервалом в 1-2 дні, протягом 2-4 днів, в рідких випадках до 7 дня і більше. Тому спостерігається несправжній поліморфізм висипу.

 

Атипові форми вітряної віспи

-                                 рудиментарна форма розвивається у дітей зі спадковим пасивним імунітетом чи після введення в періоді інкубації імуноглобулінів, плазми, крові. В них з’являється нерясна папульозна висипка з поодинокими дрібними пухирцями на тлі нормальної температури тіла.

-                                 для пустульозної форма типово утворення на місті пухирців пустул з гнійним вмістом. Захворювання супроводжується високим рівнем інтоксикації. Після відпадіння кірок часто залишаються рубці.

-                                 при бульозній формі поряд з типовими везикулами появляються великі, діаметром до 2-3 см, пухирці з в’ялою покришкою і каламутним вмістом. Пухирці можуть лопатися з утворенням великих ерозивних поверхонь. Після епітелізації останніх нерідко залишається буровата пігментація.

-                                 геморагічна форма розвивається в імунокомпроментованих дітей. В них на 2-3 день захворювання вміст пухирців стає геморагічним, кірочки мають чорний колір. Можливі крововиливи у шкіру, слизові оболонки, внутрішні органи, головний мозок, носові кровотечі.

-                                 гангренозна форма розвивається в імунокомпроментованих дітей, при поганому догляді. При цій формі захворювання поряд із типовим висипом з’являються пухирці з геморагічніим вмістом та значною запальною реакцією довкола них. В наступному утворюється кров’яний (“чорний”) струп, після відторгнення якого з’являються глибокі, округлі виразки з брудним некротичним дном і підритими краями.

-                                 генералізована форма зустрічається інколи у новонароджених або дітей старшого віку з імунодефіцитними станами чи які довго отримували глюкокортикостероїди. При цьому спостерігається специфічне ураження внутрішніх органів.

Діагноз вітряної віспи можна поставити, опираючись тільки на клінічні діагностичні критерії. У випадках складної клінічної діагностики використовують додаткові обстеження.

ПАРАКЛІНІЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯ:

1.                                         Загальний аналіз крові: лейкопенія, відносний лімфоцитоз, нормальні показники ШОЕ.

2.                                         РФА дозволяє виявити антиген вірусу в мазках – відбитках із вмісту везикул.

3.                                         Для серологічного дослідження використовують парні сироватки. Діагностичним вважається наростання титру у 4 та більше разів протягом 10-14 діб. Дослідження проводять за допомогою РЗК, РНГА, ІФА, РІА.

 

 

Додаткові дослідження

-         Імунофлуоресцентний метод

-         серологічні: РСК, ІФА

-         ПЛР

-         Вірусологічний метод

Дослідження ліквору – при наявності ознак менінгоенцефаліту.

 

Особливості вітряної віспи у немовлят

 

·        Початок із загально інфекційних проявів (млявість, неспокій, відсутність апетиту), диспепсичні явища.

·        t° тіла нормальна чи субфебрильна, зростає на висоті висипки

·        Висипка з’являється на 2-5 добу, масивна, іноді застигає у 1 фазі розвитку (поступовий розвиток хвороби)

·        Нейротоксикоз (судоми, менінгеальні симптоми)

·        Можливі вісцеральні прояви

·        Часте нашарування бактеріальної інфекції

 

Диференційна діагностика вітряної віспи

 

Діагностичні ознаки

Вітряна віспа

Кір

Краснуха

Скарлатина

Початкові симптоми

Гострий початок, гарячка, помірні катаральні прояви, висипка

Катар ВДШ, кон’юнктив 2-4 дні

Висипка

Гострий початок, біль у горлі, блювання, підвищення температури тіла, висипка

Час появи висипань

На 1-2 добу

3-4 день хвороби

1-й день, рідко – 2-й

1-й день (у 20% - 2-й)

Морфологія висипки

Поліморфна (плями, папули, везикули, кірочки)

Плямисто-папульозна

Дрібноплямиста, рідко плямисто-папульозна

Дрібноточкова, переважно на згинальних поверхнях кінцівок, внизу живота, попереку, обличчі, бокових поверхнях тулуба

Розміри елементів

Середні

середні, великі на 2-3 день висипки

Дрібні, середні

Дрібні розеоли, зливаються

Порядок висипання

По всьому тілу, і на слизових, поява нових елементів впродовж декількох днів, еволюція старих

1-й день – на обличчі

2-й день – на обличчі, тулубі

3-й – на обличчі, тулубі, кінцівках

По всьому тілу, переважно на розгинальних поверхнях кінцівок

По всьому тілу, на обличчі блідий трикутник Філатова

Яскравість і колір елементів

Папули рожеві, везикули – на гіперемованій основі

Яскраві, рожево-червоні

Блідо-рожеві

Яскраві

Зворотній розвиток висипки

Після відпадіння кірочок ─ незначна пігментація

Пігментація починаючи з обличчя

Зникають на 3-4 день

Поступово згасають на 4-5 день з лущенням на 2-му тижні

Катаральні прояви

Помірні, можливий розвиток ларинготрахеїту

Виражені в перші 5-6 днів

Незначні, короткотривалі, 1-2 дні

Обмежена яскрава гіперемія, енантема на м’якому піднебінні 4-5 днів

Слизові оболонки рота

На рожевому фоні – поліморфні елементи

Гіперемовані, рихлі, на м’якому піднебінні енантема, на щоках – симптом Філатова

Чисті, інколи поодинокі елементи енантеми

Відмежована яскрава гіперемія, енантема на м’якому піднебінні, ангіна

Інтоксикація

Незначна чи помірна

Значна, триває 5-7 днів

Незначна або відсутня

Відповідає вираженості місцевих ознак, короткотривала 1-3 дні

Температурна реакція

 

Субфебрильна, рідко понад 38-39˚С

Субфебрильна в катаральному періоді, фебрильна в періоді висипань (двогорба)

Нормальна, субфебрильна, рідко понад 38-39˚С

Швидкий ріст в перші години і на 1-2 день

Ураження інших органів і систем

Рідко ­– ларингіт, генералізовані вісцеральні форми, менінгоенцефаліт

Пневмонія, ларингіт, отит

Збільшення і болючість задньошийних і потиличних лімфовузлів

Ангіна, зміни з боку язика (осуга, з 4-5 дня “малиновий”), ускладнення на 2-3 тижні

Лабораторні критерії

Імунофлуоресцентний метод

серологічні: РСК, ІФА, ПЛР

 

Лейкопенія, лімфоцитоз, анеозинофілія, РГГА з коревим антигеном (+)

Лейкопенія, лімфоцитоз, збільшення числа плазматичних клітин, РГГА з краснушним антигеном (+)

Лейкоцитоз, зсув вліво, нейтрофільоз, ↑ ШОЕ, в мазках з рота, носа - стрептокок

 

УСКЛАДНЕННЯ:

енцефаліт; мієліт; енцефаломієліт; полінейропатія; неврит зорового нерву; серозний менінгіт; гостра тромбоцитопенія; крововилив у надниркові залози; гостра надниркова недостатність; несправжній круп; гостра дихальна недостатність; пневмонія; бактеріальні ускладнення (флегмона, абсцес, імпетиго, бульозна стрептодермія, бешиха, лімфаденіт, гнійний кон’юнктивіт, кератит, стоматит); сепсис; артрит; остеомієліт; нефрит.

 

VIDEO(див. вище)

 

Лікування:

 

Базисна терапія (до зникнення клінічних симптомів)

1.     Загально гігієнічні ванни з 0,05 % перманганатом калію, відваром трав.

2.     Обробка кожного елемента 1 % р-ном зеленки, чи фукорцину, ляпісом, промивання слизових 2 % р-ном соди чи фурациліну (0,02 %), очі закрапують 20% розчином альбуциду, закладають мазь “Зовіракс”.

3.      

Етіотропна терапія (5-7 днів)

-         віролекс, зовіракс, ацикловір 10-15 мг/кг в/в краплинно 2 р/д 5 днів (при тяжкому ступені та генералізованій формі)

-         антибактеріальні засоби при бактерійних ускладненнях (пеніциліни, макроліди, цефалоспорини)

 

Інтенсифікація

Препаратами інтерферону при генералізованих і тяжких формах

 

Синдромальна терапія (до ліквідації загрозливого стану)

-         жарознижуючі (парацетамол, ефералган, тайленол)

-         дезінтоксикація (альбумін, кріоплазма, 5% глюкоза, фізрозчин)

-         десенсибілізуючі (діазолін, тавегіл, супрастін)

-         дегідратація ( при нейротоксикозі) – лазікс, маніт, манітол.

 

Згідно стандартів лікування та діагностики регламентованих наказом МОЗ України №354 від 09.07.2005 «Про затвердження Протоколів діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей»:

 

ЛІКУВАННЯ вітряної віспи

1.     При легких та середньотяжких формах вітряної віспи в імунокомпетентних пацієнтів терапія спрямована на профілактику вторинних бактеріальних ускладнень. Для цього щоденно змінюють одяг, постільну білизну, змащують везикули 1% розчином діамантового зеленого або 1-2% розчином калію перманганату, після їжі полощуть рот розчинами антисептиків.

2.     Засобом етіотропної терапії вітряної віспи є ацикловір. Показаннями до застосування ацикловіру є:

-         пацієнти з онкогематологічними захворюваннями;

-         реципієнти органів, кісткового мозку;

-         хворі, які отримують кортикостероїдні препарати;

-         діти з вродженими імунодефіцитами;

-         діти з ВІЛ-інфекцією;

-         вроджена вітряна віспа;

-         вітряна віспа, яка ускладнена ураженнями нервової системи, гепатитом, тромбоцитопенією, пневмонією;

-         тяжкі форми вітряної віспи.

Крім ацикловіру при вітряній віспі ефективними є такі препарати, як валацикловір, фамцикловір, ганцикловір.

Противірусну терапію призначають з першого дня захворювання. Ацикловір вводять внутрішньовенно по 10 мг/кг маси тіла 3 рази на добу. Курс триває 7 діб чи 48 годин після появи останніх елементів висипу. Імунокомпетентним дітям старше 2 років та підліткам при тяжких формах хвороби ацикловір можна призначати всередину в дозі 80 мг/кг на добу.

3. При тяжких, генералізованих формах вітряної віспи, особливо у новонароджених та дітей першого року життя, можливе використання специфічного варицело-зостерного імуноглобуліну у дозі 0,2 мл/кг маси тіла.

 

Профілактика:

 

·        Ізоляція хворого до 5 днів з часу останніх висипань.

·        Контактних до 3 років, що не хворіли, ізолюють з 11 по 21 день з часу контакту.

·        Провітрювання і вологе прибирання.

·        Пасивна імунізація: донорський імуноглобулін 0,2-0,5 мл/кг в перші 2 доби.

 

ГЕРПЕТИЧНА ІНФЕКЦІЯ

 

         Герпетична інфекція спричиняється вірусами родини герпесвірусів, які об’єднані властивістю часто протягом усього життя персистувати в організмі людини і здатністю спричиняти різноманітні маніфестні форми захворювання в умовах виникнення імунодефіциту.

Герпес звичайний – вірусне захворювання, спричинене вірусами простого герпеса (ВПГ 1 та ВПГ 2), що характеризується тривалим латентним перебігом із періодичними рецидивами, які супроводжуються появою везикульозного висипу на шкірі та слизових оболонках, ураженням ЦНС та внутрішніх органів.

Герпес оперізуючий– вірусне захворювання, що спричинене вірусом Varicella-Zoster, характеризується запаленням вузлів міжхребцевих або черепних нервів та проявляється везикульозним висипом на шкірі за ходом нервів і симптомами інтоксикації.

 

Етіологія          ДНК-вмісний вірус простого герпеса І та ІІ типів, вірус Varicella-Zoster

Епідеміологія  – Джерело – хворі та вірусоносії

        Шлях поширення – повітряно-краплинний, контактний (ВПГ1), статевий (контактний) – ВПГ2, трансплацентарний, інтранатальний (ВПГ1), повітряно-краплинний (Varicella-Zoster)

        Сприйнятливість – висока на фоні імунодефіцитів, ГРВІ, характерна зимова сезонність (для ВПГ2).

 

Патогенез         1. Вхідні ворота – травмовані слизові оболонки та шкіра.

2.     розмноження вірусу.

3.     Місцеві зміни

4.     Током лімфи потрапляє в регіонарні лімфовузли (рідко).

5.     Вірусемія.

6.     Ураження органів та систем (печінки, селезінки, легенів, локалізація у міжхребцевих гангліях, гангліях головного мозку).

7.     Хронічне вірусоносійство (при імунодефіциті).

8.     Рецидиви (на фоні ГРВІ, ультрафіолетового опромінення, переохолодження.

 

Діагностичні критерії простого герпеса

· Інкубаційний період 2-14 діб

· Гострий початок, гіпертермія, інтоксикація

· Ураження слизових оболонок (гінгівіт, стоматит, тонзиліт) у формі пухирців, що тріскають, утворюючи ерозії, супроводжуються болем

· Ураження ока (кон’юнктивіт, блефарокон’юнктивіт, кератит, кератоіридоцикліт, хореоретиніт, увеїт, периваскуліт сітківки, неврит зорового нерва)

· Ураження шкіри (герпес губ, носа, повік, обличчя, рук, інших ділянок) – згруповані пухирці із прозорим вмістом, що мутніє, на фоні гіперемованої, інфільтрованої поверхні ® утворення ерозії ® кірочок; супроводжується болем.

· Генітальний герпес (ураження статевого члена, вульви, піхви, цервікального каналу, промежини, уретри, ендометрію)

· Ураження ЦНС (енцефаліт, менінгоенцефаліт, менінгіт), периферичної нервової системи (неврит)

· Вісцеральні форми (гепатит, пневмонія, ураження нирок та ін.)

· Рецидивуючий перебіг

 

Діагностичні критерії оперізуючого герпеса

· Інкубаційний період 7-21 день, інколи кілька років (після вітряної віспи)

· Гострий початок із гарячки, інтоксикації

· Печіння, свербіж, біль за ходом ураженого чутливого нерва

· Поява гіперемії, інфільтрації шкіри відповідно до інервації гілками нервів

· Поява щільно згрупованих папул (в кінці І, на ІІ добу) на фоні гіперемії, що еволюціонізують у пухирці із прозорим вмістом, схильні до злиття ® підсихання, утворення кірочок, гіперемований фон блідне ® епітелізація ® незначна пігментація (протягом 1 тижня)

 

Додаткові дослідження

-         Вірусологічне дослідження вмісту пухирців, носоглоткових змивів

-         Імунофлуоресцентний метод, ПЛР

-         серологічні: РСК, ІФА, РПГА, РН із парними сироватками (наростання титру антитіл у динаміці)

Дослідження ліквору – при наявності ознак менінгоенцефаліту.

 

         Диференційна діагностика проводиться із герпангіною при ентеровірусній інфекції, аденовірусним кератокон’юнктивітом, вітряною віспою, стерптококовим імпетиго, бешихою, екземою, паротитним та ентеровірусним енцефалітом.

 

         Прогноз. Вірус простого герпесу залишається у організмі на все життя, тяжкість рецидивів пов’язана зі станом імунної системи. При енцефаліті летальність складає 80-85%, у випадку одужання формуються тяжкі залишкові явища із випадінням функції коркових центрів. Ураження вірусом герпесу вагітних призводить до формування природженої виродливості.

 

Лікування:

локалізовані ураження шкіри та слизових:

                                                  противірусні мазі та креми місцево (герпевір, ацикловір, оксолінова, теброфенова, бонафтонова, цитозару)

                                                  антисептичні засоби (розчин зеленки, метиленової синьки, перекису водню)

                                                  місцеві анестетики, новокаїнові блокади (при оперізуючому герпесі)

                                                  саліцилати (аспірин по 50-100 мг/кг)

                                                  ультрафіолетове опромінення

При кератитах:

                                                  місцево 5-йод-2-дезоксиуридин (ЙДУР), аденін арабінозид

при тяжких формах (вісцеральні, генералізовані, енцефаліт):

                                                  бонафтон 0,025 х 2 (4) рази на добу 5-7 днів із одночасним місцевим застосуванням бонафтонової мазі 3-4 рази на добу 10-15 діб

                                                  чи ЙДУР внутрішньовенно 50 мг/кг на добу у 50 мл 5% глюкози 4-6 разів на добу 5 діб

                                                  чи аденін арабінозид, ацикловір, віролекс, ганцикловір, рибавірин 15 мг/кг на добу 7-10 діб

при рецидивному перебігу:

                                                  імуномодулятори (настоянка жень-шеня, елеутерокок, пірогенал та ін.)

                                                  вітаміни групи В (В1, В2, В12)

                                                  специфічний протигерпетичний імуноглобулін (у ранній період рецидиву) 1,5-3 мл внутрішньом’язово щодня протягом 5-10 днів.

                                                  вбита протигерпетична вакцина 0,1-0,2 мл в/шкірно через 2-3 дні 5 разів двічі на рік

При нашаруванні бактеріальної інфекції: (пеніциліни, цефалоспорини, аміноглікозиди).

При енцефалітах, менінгоенцефалітах також кортикостероїдні гормони (1-2 мг/кг за преднізолоном).

 

Профілактика:

         Ізоляція хворого до 5 днів з часу останніх висипань (при оперізуючому герпесі), при тяжкому та ускладненому перебігу – госпіталізація.

         Контактних до 3 років, що не хворіли, ізолюють з 11 по 21 день з часу контакту (при оперізуючому герпесі), новонародженим вводять нормальний імуноглобулін 0,2 мл/кг маси.

         Носіння масок матерями-годувальницями при інфекції простого герпесу І типу, дотримання санітарно-гігієнічних норм.

         Інфікованим вагітним вводять імуноглобулін 0,2 мл/кг.

         Кесарський розтин при інфекції простого герпеса ІІ типу у роділь.

         Спостереження за новонародженими від матерів, хворих на герпетичну інфекцію, до 2 місячного віку.

         Провітрювання і вологе прибирання.

         Пасивна імунізація (при оперізуючому герпесі): донорський Varicella-Zoster імуноглобулін 0,2-0,5 мл/кг в перші 2 доби із часу контакту (ефект триває до 21 дня, при повторному контакті – імунізують знову.

 

СКАРЛАТИНА

 

  Стрептококи в зовнішньому середовищі зустрічаються рідше, ніж стафілококи. За екологічними ознаками вони поділяються на декілька груп. Одна з них включає види, патогенні тільки для людини (S. pyogenes), друга - для тварин і людей (S. faecalis), третя - умовно-патогенні (S. salivarius, S. mitis). Стрептококи людських ековарів, крім ротової порожнини, зустрічаються на слизових оболонках верхніх дихальних шляхів і статевих органів, на шкірі, в кишечнику. Джерелом зараження можуть бути хворі та носії. Захворювання людини виникають як в результаті екзогенного, так і ендогенного інфікування. Основний механізм зараження - повітряно-краплинний. У виникненні й розвитку стрептококових інфекцій велике значення має не тільки імунодефіцитний стан, а й попередня сенсибілізація організму алергенами. Ще в кінці минулого століття було висловлено припущення, що збудником скарлатини є гемолітичний стрептокок. Його майже завжди висівали з мигдаликів хворих і з крові померлих від скарлатини дітей. У 1904 р. І.Г. Савченко отримав екзотоксин збудника цього захворювання і виготовив протискарлатинозну сироватку. Подружжя Дік (1923) одержали токсин (еритрогенін), який викликав характерне почервоніння та висип і продукувався лише стрептококами, виділеними при скарлатині.

 

Скарлатина гостре інфекційне захворювання, що викликається b - гемолітичним стрептококом групи А, передається повітряно-краплинним шляхом, характеризується симптомами інтоксикації, ангіною, висипкою на шкірі, регіонарним лімфаденітом та змінами з боку язика.

 

Етіологія: b - гемолітичний стрептокок групи А.

  Стрептококи можуть викликати такі ж різноманітні гнійно-септичні інфекції, як і стафілококи, фурункули, абсцеси, флегмони, панариції сепсис, остеомієліт тощо). Але вони можуть спричиняти й інші захворювання, не властиві стафілококам - скарлатину, ревматизм, бешиху тощо. Проникаючи в кров жінок при пологах, вони викликають післяпологовий сепсис. Зеленящі стрептококи викликають ендокардит. Анаеробні і фекальні стрептококи спричиняють ентероколіти, беруть участь у розвитку карієсу зубів. Проникаючи в тканину зуба, вони руйнують дентин і обтяжують перебіг процесу.

 

 

Електронна мікрофотографія стрептококів.

(фото з компакт-диска «Мікробіологія. Вірусологія. Імунологія», розділ «Кокова група бактерій. І.О.Ситник» )

Стрептококи (мазок з бульйонної кульури).

(фото з компакт-диска «Мікробіологія. Вірусологія. Імунологія», розділ «Кокова група бактерій. І.О.Ситник» )

 

Резистентність стрептококів у зовнішньому середовищі менша, ніж у стафілококів. У висушеному вигляді, особливо оточені білковою оболонкою,

вони зберігаються декілька днів, але втрачають вірулентність. При нагріванні до 70 °С гинуть протягом 1 год, найбільш вживані дезинфікуючі розчини

викликають їх загибель через 15-20хв. Стрептококи мають круглу або овальну форму розміром 0,6-1,0 мкм, розташовуються у вигляді ланцюжків різної довжини грампозитивні, нерухомі, не мають спор, деякі види утворюють мікрокапсули. За типом дихання - факультативні анаероби, хоч є окремі види із сильним анаеробізом. Оптимальна температура для їх культивування - 37 °С. На простих середовищах не ростуть. Вирощують їх на глюкозному бульйоні та кров’яному агарі. У рідких середовищах утворюють осад, бульйон залишається прозорим. За характером росту на кров’яному агарі стрептококи поділяють на три типи: b-гемолітичні, утворюють навколо колоній зони гемолізу; a-гемолітичні - навколо колоній непрозорі зеленуваті зони; g-негемолітичні стрептококи.

Токсиноутворення. Стрептококи продукують складний екзотоксин, окремі фракції якого мають різну дію на організм: гемотоксин (O- і S-стрептолізини), лейкоцидин, летальний токсин, цитотоксини (ушкоджують клітини печінки, нирок), еритрогенний (скарлатинозний) токсин. Крім токсинів стрептококи виділяють ряд ферментів патогенності, які відігріють важливу роль у розвитку захворювань - гіалуронідазу, фібриназу, ДНК-азу, протеїназу, амілазу, ліпазу тощо. Для стрептококів характерна наявність термостабільних ендотоксинів і алергенів.

Антигени і класифікація стрептококів. Клітини стрептококів мають М-антиген (білок), який зумовлює їх вірулентні та імуногенні властивості, складний Т-антиген (білок), С-антиген (полісахарид) і Р-антиген (нуклеопротеїд). За наявністю полісахаридних фракцій усі стрептококи поділені на 20 серологічних груп, які позначаються великими літерами латинського алфавіту від А до V. Всередині окремих груп вони ще поділяються на види, серовари, позначені цифрами. Більшість хвороботворних для людини стрептококів входить до групи А. Крім того, певне клінічне значення мають групи B, C, D, H, K. Рід Streptococcus нараховує багато видів. Найбільше значення з них мають S. pyogenes, S. viridans, S. pneumoniae, S. faecalis, анаеробні стрептококи. До умовно-патогенних видів належать представники нормальної мікрофлори ротової порожнини (S. salivarius, S. mitis, S. sanguis тощо), а також інших біотопів людини.

Антигенна будова стрептококів.

(фото з компакт-диска «Мікробіологія. Вірусологія. Імунологія», розділ «Кокова група бактерій. І.О.Ситник» )

 

Епідеміологія:

·        джерело – хворий явною чи скритою формою скарлатини, іншими формами стрептококової інфекції;

·        шлях передачі – повітряно-краплинний, рідше – харчовий, контактний;

·        сприйнятливість – частіше хворіють діти дошкільного та молодшого шкільного віку, індекс контагіозності 40%.

Імунітет при стрептококових інфекціях, крім скарлатини, має слабкий, нестійкий і недовготривалий характер. Після перенесення захворювань утворюються різні антитіла, але захисне значення мають лише антитоксини і типоспецифічні М-антитіла. З іншої сторони, у людей, що перехворіли, часто виникає алергізація організму, чим пояснюється схильність до рецидивів та повторних захворювань.

 

Патогенез: вхідні ворота – слизова оболонка ротогорла, рідко пошкоджена шкіра, пологові шляхи (у породіль).

 

Ланки патогенезу:

1.     Токсична (дія токсинів) – ураження ЦНС, серцево-судинної, ендокринної систем.

2.     Септична (у відповідь на дію мікробного фактора) – первинне запалення у місці проникнення збудника, вторинні мікробні ускладнення.

3.     Алергічна (сенсибілізація білковими субстанціями гемолітичного стрептокока) – зниження імунологічного захисту, передумови до ускладнень: гломерулонефрит, артрит, міокардит, ревматизм.

 

КЛІНІКА СКАРЛАТИНИ

 

Клінічні діагностичні критерії:

 

1.     Інкубаційний період: декілька годин – 7 днів.

 

2.     Початковий (від перших ознак хвороби до появи висипань): до 1 –2 днів

·        гострий, раптовий початок;

·        інтоксикаційний синдром, гіпертермія;

·        ураження ротогорла: біль, яскрава гіперемія, дрібноточкова енантема, катаральний лімфаденіт регіонарних лімфовузлів.

 

3.     Період висипань:

а) фаза розпалу 1 – 2 дні

·        максимальна інтоксикація, гарячка до 39 – 40 °С;

·        ангіна: чітко відмежована гіперемія ротогорла від твердого піднебіння, точкова енантема, гіпертрофовані мигдалики, лакунарна, фолікулярна чи некротична ангіна;

·        регіонарний лімфаденіт;

·        висипка дрібноточкова за кілька годин поширюється на все тіло, згущена на передній і боковій поверхні шиї, боковій поверхні тулуба, животі, попереку, в природних складках, на гіперемійованому фоні шкіри, характерне згущення в складках із геморагічними елементами (с-м Пастіа), шкіра шерехата, блідий носогубний трикутник, завершується висівковидним лущенням;

·        білий дермографізм;

·        язик з 2-3 дня очищується, на 4 – 5 добу стає “малиновим”;

·        симпатична фаза “скарлатинозного” серця.

б) згасання:

·        нормалізація температури тіла до 3 – 4 дня, інтоксикаційний синдром;

·        блідне гіперемований фон, висипка з 2 – 3 по 6 день;

·        ротогорло: енантема зникає з 2 – 3 дня, до 6 – 7 дня блідне гіперемія;

·        лімфовузли нормалізуються до 4 – 5 дня;

·        вагус-фаза скарлатинозного серця;

·        язик блідне до 10 – 12 дня, зберігає виражені сосочки.

 

4.     Період реконвалесценції: з 2 тижня (10 – 14 дні)

·        зміни з боку шкіри: лущення висівковидне, на долонях, підошвах - пластинчасте;

·        язик сосочковий;

·        вагус-фаза скарлатинозного серця утримується 2-4 тижні;

·        підвищення чутливості до стрептококової інфекції , можливість ускладнень.

 

Класифікація А.А. Колтипіна

 

1.     Форма: а) типова;

б) атипова: - без висипки

- стерта

-         екстрабукальна (опікова, ранева, післяпологова, післяопераційна),

-         із агравованими симптомами (гіпертоксична, геморагічна)

2.     За тяжкістю: а) легка;

б) середньотяжка;

                        в) тяжка: - токсична, септична, токсикосептична.

3.     За перебігом: а) гладкий;

б) негладкий (рецидиви, ускладнення, супутні хвороби)

 

VIDEO

http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/video/ped/index.php?namefilm=skarl

 

Ускладнення

 

За характером:– інфекційні - некротична ангіна, вторинна ангіна, отит, гнійний лімфаденіт;

       алергічні - ревматизм, міокардит, артрит, нефрит.

 

За часом розвитку: ранні (перший тиждень);

пізні (2 – 3 тиждень).

 

За етіологією: специфічні (стрептококові);

вторинні (інші види бактерій).

 

Допоміжні методи діагностики:

 

·        феномен згасання висипки;

·        реакція Діка (історичне значення);

·        мікробіологічний – посів, виділення стрептококів;

 

Ріст стрептококів на кров'яному агарі.

(фото з компакт-диска «Мікробіологія. Вірусологія. Імунологія», розділ «Кокова група бактерій. І.О.Ситник» )

 

 

 

Колонії b-гемолітичних стрептококів.

(фото з компакт-диска «Мікробіологія. Вірусологія. Імунологія», розділ «Кокова група бактерій. І.О.Ситник» )

 

·        серологічний;

·        реакція уринопреципітації;

·        зміни в гемограмі: зсув лейкоцитарної формули вліво, прискорення ШОЕ, еозинофілія, лейкоцитоз.

 

Диференційний діагноз скарлатини з деякими іншими екзантемами

 

Псевдотуберкульоз

а) спільне: інтоксикація, екзантема, лущення, зміни з боку язика, ротогорла;

б) відмінне:

·        епіданамнез: групові спалахи з різними клінічними проявами (скарлатина, апендицит, гепатит), при скарлатині – поодинокі захворювання;

·        тривалий період лихоманки;

·        багато різних скарг (біль голови, в м’язах, животі, жовтяниця);

·        висипка на 3-4 день, крупніша (навколо суглобів, симптом капюшона, рукавичок, шкарпеток);

·        скарги на болі в горлі не виходять на перший план;

·        інтенсивніше лущення з І тижня;

·        в ротогорлі тільки гіперемія;

·        інтоксикація превалює (зміни, з боку шкіри менш інтенсивні);

·        біль в животі, диспепсичні прояви, гепатомегалія, жовтяниця;

·        відсутність ефекту від пеніцилінотерапії;

·        позитивна РПГА з псевдотуберкульозним еритроцитарним діагностикумом.

 

VIDEO

http://intranet.tdmu.edu.ua/data/cd/Ped_FPO/video/ch_121_video_4.mpg

 

Краснуха

а) спільне:

·        висипка;

·        зміни з боку лімфовузлів;

в) відмінне:

·        висипка дрібно плямиста, є в ділянці носо-губного трикутника, розгинальних поверхнях кінцівок, немає в складках;

·        лімфовузли задньошийні і потиличні залишаються збільшеними після зникнення висипки;

·        немає лущення;

·        лейкопенія, лімфоцитоз.

 

Стафілококова інфекція

а) спільне:

·        висипка, як наслідок стафілококової інтоксикації;

·        гострий тонзиліт;

·        малиновий язик;

б) відмінне:

·        первинне гнійне вогнище;

·        виділення збудника.

 

Лікування

 

Госпіталізують: - хворих із тяжкими формами, з ускладненнями;

                     - діти до 1 року;

                     - за епідемічними показами.

 

Режим: Ліжковий режим на період гарячки.

 

Етіотропне лікування: пеніцилін 50-100 тис.ОД/кг на добу – у 4 прийоми, еритроміцин 30-50 мг/кг на добу протягом 7 діб.

 

Патогенетичне: вітаміни, препарати кальцію, десенсибілізуючі (діазолін 1-3 мг/кг, супрастін, тавегіл).

 

Базисне: полоскання ротогорла розчином антисептиків + режим.

 

Виписують тих, що одужали, не раніше 10 дня хвороби, через 10 діб – повторний аналіз крові, сечі, при потребі – ЕКГ.

 

Профілактика:

 

·        Виявлення, ізоляція, санація джерела інфекції;

·        Допуск реконвалесцентів у дитячі колективи не раніше 22 дня;

·        Контактних ізолюють на 7 днів, при лікуванні хворого вдома – на 17 днів. Діти старшого віку (3 клас і старші) можуть відвідувати школу, але підлягають медичномуспостереженню;

·        Поточна дезінфекція 0,5 % розчином хлораміну у вогнищі.

 

ПЕВДОТУБЕРКУЛЬОЗ

ШИФР МКХ-10

 

А 28.2 Ентероінтестінальний ієрсиніоз

 

    Псевдотуберкульоз (далекосхідна скарлатиноподібна лихоманка) – гостре інфекційне захворювання, яке викликається Yersinia pseudotuberculosis і характеризується вираженим поліморфізмом клінічних симптомів з перевагою токсико-алергічного синдрому, скарлатиноподібного висипу, ураженням шлунково-кишкового тракту, печінки, нерідко має затяжний рецидивуючий перебіг.

Псевдотуберкульоз гостре інфекційне захворювання, що характеризується вираженим поліморфізмом клінічних симптомів із переважанням токсико-алергічного синдрому, скарлатиноподібною висипкою, ураженням шлунково-кишкового тракту, печінки, нерідко має рецидивуючий перебіг тяжкого ступеня. Зустрічається практично у всіх країнах світу, головним чином ─ у дітей та підлітків. Протягом останніх років спостерігається тенденція росту захворюваності на псевдотуберкульоз. Поліморфізм клінічної картини, значна розповсюдженість диктують необхідність знання діагностичних критеріїв псевдотуберкульозу лікарями усіх спеціальностей для своєчасної його діагностики та адекватного лікування і профілактики.

 

Етіологія: грамнегативна паличка (Yersinia pseudotuberсulosis )

 

Епідеміологія: · джерело інфекції: дикі та домашні тварини (переважно мишоподібні гризуни), птахи;

·        шлях передачі: фекально-оральний із харчовими продуктами, що зберігаються в овочесховищах, підвалах, не піддаються термічній обробці;

·        сприйнятливість: загальна, частіше хворіють діти 7-15 років.      

 

Патогенез:

1.     Фаза зараження (проникнення збудника в шлунково-кишковий тракт)

2.     Ентеральна фаза (вторгнення в ентероцити)

3.     Фаза регіонарної інфекції (регіонарний лімфаденіт)

4.     Фаза генералізації (бактеріемія, токсемія)

5.     Паренхіматозна фаза (фіксація збудника клітинами ретикулоендотеліальної системи)

6.     Алергічний компонент (гепато-, спленомегалія, висипка, артралгії, міокардити, пневмонії)

7.     Повторна бактеріємія (рецидиви, загострення)

8.     Видужання.

 

Клінічні діагностичні критерії

 

·        Інкубаційний період 3-18 діб.

·        Гострий початок з інтоксикаційного синдрому, високої температури тіла.

·        Поліморфізм скарг: слабкість, біль голови, безсоння, поганий апетит, озноб, м’язові, суглобові болі, біль у горлі при ковтанні, біль у животі, нудота, розлади випорожнень.

·        Висипка: дрібно-плямиста, крупно плямиста на гіперемійованому фоні, згущена у складках, навколо суглобів, с-м “окуляр”, “шкарпеток”, “рукавичок”, “капюшона”, завершується лущенням, без пігментації.

·        Катаральний синдром: гіперемія кон’юнктив, задньої стінки глотки, покашлювання, закладеність носа.

·        Абдомінальний синдром: болі в животі при пальпації.

·        Диспепсичний синдром: нудота, блювання, при пальпації – урчання по ходу тонкої кишки, ентеритні випорожнення.

·        Гепато-, рідше спленомегалія, збільшення лімфовузлів.

·        Паренхіматозний гепатит.

·        Артралгії, артрити.

·        Ураження ССС: інфекційно-токсичне серце, міокардит.

·        Рідко бронхіти, пневмонії.

·        Токсичне ураження нирок, пієлонефрит.

·        Малиновий язик.

 

Лабораторна діагностика

 

·        ЗАК – лейкоцитоз, нейтрофільоз із зсувом вліво, еозинофілія, прискорена ШОЕ .

·        Бактеріологічна - виділення збудника з фекалій, сечі, крові, харкотиння.

·        Серологічна – РА, РНГА діагностичний титр 1:80 і більше.

 

 

Симптом «шкарпеток» у хворого на псевдотуберкульоз (з архіву доц.Волянської Л.А.)

Особливості псевдотуберкульозу у дітей раннього віку

·        Висока і тривала гарячка;

·        Виражений гепатолієнальний синдром;

·        Системне збільшення лімфовузлів;

·        Диспепсичний синдром;

·        Ураження дихальних шляхів, розвиток пневмонії (дуже часто);

·        Рідко: скарлатиноподібна висипка, ураження суглобів;

·        Тривалий, хвилеподібний перебіг з загостреннями і рецидивами;

·        Часті ускладнення.

 

Класифікація клінічних форм псевдотуберкульозу

 

Тип

Тяжкість

Перебіг

Типові форми

Скарлатиноподібна

Абдомінальна

Артралгічна

Жовтянична

Комбінована

Генералізована (септична)

Атипові форми

Катаральна

Стерта Субклінічна

Легка

Середньотяжка

Тяжка

Показники тяжкості перебігу:

Менінгоенцефальний синдром

Геморагічний синдром

Значне ураження печінки

Абдомінальний синдром

Ураження суглобів

Ознаки генералізації процесу

Гладкий

 

Із загостреннями і рецидивами

 

З ускладненнями

 

            Згідно стандартів лікування та діагностики регламентованих наказом МОЗ України №354 від 09.07.2005 «Про затвердження Протоколів діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей» виділяються наступні форми захворювання:

 

Клінічні форми псевдотуберкульозу:

Типові форми:

-  скарлатиноподібна; абдомінальна; артралгічна; жовтянична; комбінована; генералізована (тифоподібна, мононуклеозоподібна); септична.

Атипові форми:

-  катаральна; стерта; субклінічна.

 

За тяжкістю:

-  легка; середньотяжка; тяжка.

 

За перебігом:

-  гладкий; із загостреннями і рецидивами; із ускладненнями.

 

ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ:

 

-           інкубаційний період від 3 до 18 днів;

-           початок гострий;

-           температура тіла – фебрильна, хвилеподібна, середня тривалість 7-11 днів;

-           інтоксикаційний синдром;

-           ентерит, рідше – гастроентерит, ентероколіт;

-           екзантема – дрібнокрапчаста (скаралтиноподібна), велико плямисто-папульозна, петехіально-геморагічна, вузловата ерітема.

-           висип з`являється на 2-4 день, розташований на гіперемійованому фоні, розміщений на обличчі (включаючи носогубний трикутник), тулубі, розгинальній поверхні кінцівок, навколо суглобів;

-           симптом “рукавичок”, “шкарпеток”, “капюшона”;

-           “малиновий” язик;

-           білий дермографізм;

-           пластинчасте лущення на долонях та стопах;

-           збільшення розмірів печінки;

-           збільшення розмірів селезінки;

-           гіперемія кон`юнктив та ін`єкція судин склер;

-           біль у суглобах - мігруюча артралгія, переважно уражаються променево-зап`ястковий, ліктьовий, колінний та міжфаланговий суглоби, суглоби набряклі та болючі;

-           біль у м’язах;

-           незначні катаральні прояви;

-  гострий тонзиліт;

-  може бути розвиток гепатиту;

-  може бути абдомінальний синдром;

-  можливий розвиток міокардиту;

-  можуть бути симптоми подразнення почеревини;

-  можливий розвиток “інфекційно-токсичної нирки”;

-  У 16 – 22% хворих можливий розвиток рецидивів у вигляді загострення симптомів хвороби, появи алергічних та суглобових симптомів, вузлуватої еритеми.

Критерії тяжкості:

А) симптоми інтоксикації слабко виражені;

Б) температура тіла субфебрильна;

В) висип незначний, локалізується у складках шкіри та навколо суглобів;

Г) печінка збільшена незначно.

 

Середньої тяжкості:

А) температура тіла фебрильна;

Б) симптомb інтоксикації виражені;

В) виражений біль у животі;

Г)ентерит або ентероколіт;

Д) печінка виступає на 3-5 см, болюча при пальпації;

Е) висип інтенсивний, може бути геморагічного характеру.

 

Тяжкого ступеню:

А) симптоми інтоксикації різко виражені;

Б) температура тіла висока;

В) може бути менінгеальний синдром;

Г) гепатит;

Д) висип поліморфний, рясний;

Е) ураження шлунково-кишкового тракту, псевдоапендикулярна форма;

Ж) поліартрит;

З) сепсис

 

ПАРАКЛІНІЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯ:

 

1.       Загальний аналіз крові - лейкоцитоз, нейтрофільоз із паличкоядерним зсувом, еозинофілія, прискорена ШОЕ.

2.       Бактеріологічний метод – виявлення збудника у фекаліях та інших фізіологічних середовищах організму (сеча, кров, харкотиння, вміст абсцесів).

3.       Серологічний метод - реакція аглютинації та непрямої гемаглютинації - на 3-4 тижні та у динаміці хвороби. Діагностичним вважається титр 1:200 і вище.

4.       Імуноферментний аналіз (по можливості)- визначення антитіл класу IgM у гострій фазі.

 

Диференційний діагноз

 

Скарлатина, вірусний гепатит, кишкові інфекції, кір, сепсис, черевний тиф, паратифи, ентеровірусна інфекція.

 

Диференційна діагностика псевдотуберкульозу

 

Ознака

Псевдотубер-кульоз

Скарлатина

Інфекційний

мононуклеоз

Черевний

тиф

Ентеровірусна інфекція

Вірусний

гепатит

Початок

Гострий

Гострий

Гострий

Гострий

Гострий

Гострий,

поступовий

Початкові

синдроми

Інтоксикацій-ний,

різноманітні

Біль у горлі

Інтоксикацій-ний

Лімфопроліфе-ративний, інтоксикацій-ний

Інтоксикацій-ний

Катаральний, інтоксикацій-ний

Катаральний

диспепсичний, артралгічний, астенічний

Висипка

Дрібноточкова, плямиста

Дрібноточкова міліарна

Дрібноточкова, крупноплямис-та

Поодинокі

розеоли

Дрібноплямис-та

Рідко

(при ВГВ)

Катаральний синдром

Характерний

Ні

Ні

Рідко

Характерний

Можливий

у продромі

Зміни

ротогорла

Гіперемія

задньої стінки глотки

Ангіна

Ангіна, гіперемія задньої стінки

глотки, задній риніт

Гіперемія

піднебінних

дужок, задньої стінки

глотки

Герпангіна

Гіперемія

задньої

стінки

глотки

Суглобовий синдром

Артрити,

артралгії

Не

характерно

Немає

Немає

Немає

Артралгії

в продромі

Абдомінальний синдром

Болі в животі

Немає

Немає

В здухвинній ділянці

справа

Навколо

пупка

В правому

підребер’ї

Диспепсичний с-м

Характерний

 

Рідко

Немає

Закрепи,

рідко пронос

Характерний

Більш виражений в

продромі

Гепатит

Л

Можливий

Немає

Можливий

Немає

Немає

Характерний

 

Лімфопро-

ліферативний синдром

Можливий

Регіонарний

лімфаденіт

Характерний

Гепато-

спленомега-

лія

Немає

Гепато-, рідко спленомегалія

Язик

Обкладений

очищується

стає мали-

новим

Обкладений

з 4-5 дня

малиновий

Обкладений

 

Обкладений

сірим нальотом, з

відбитком

зубів по

краях

Обкладений

Обкладений

Ураження

нервової

системи

Не

Характерно

Не

характерно

Не

характерно

Марення,

Приглуше-ність

Можливий

серозний

менінгіт,

енцефаліт

(рідко)

При тяжкому перебігу печінкова кома

 

УСКЛАДНЕННЯ:

·        Кардит;

·        Дизкинезія жовчовивідних шляхів;

·        Запалення жовчовивідних шляхів;

·        Гостра ниркова недостатність;

·        Гостра печінкова недостатність;

·        ДВЗ – синдром.

 

Лікування

 

Етіотропне: левоміцетин 10-20 мг/кг на прийом (орально) 3 рази на добу, мономіцин 4-5 мг/кг, фуразолідон 8-10 мг/кг протягом гарячкового періоду та 7-10 діб після нормалізації температури.

 

При тяжкому перебігу:

-         в/м левоміцетин 30-50 мг/кг на добу, гентаміцин 2-8 мг/кг, ампіцилін 100-200 мг/кг;

-         дезінтоксикаційні (альбумін, кріоплазма 5-15 мл/кг, 5% глюкоза, фіз. розчин натрію хлориду), покращення мікроциркуляції (реополіглюкін 10-20 мл/кг), інгібітори протеаз (контрикал 10-20 000 ОД), лазікс 1-3 мг/кг;

-         десенсибілізуючі (діазолін 1-3 мг/кг; супрастін, тавегіл, фенкарол)

-         кортикостероїди коротким курсом 1-3 мг/кг за преднізолоном;

-         імуномодулятори (препарати ехінацеї);

-         полівітаміни (ревіт, три-ві-плюс)

-         при артритах, вузлуватій еритемі – нестероїдні протизапальні (індометацин 2-3 мг/кг на добу), при неефективності – кортикостероїдні гормони 0,8-1,2 мг/кг.

          Згідно стандартів лікування та діагностики регламентованих наказом МОЗ України №354 від 09.07.2005 «Про затвердження Протоколів діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей»:

 

ЛІКУВАННЯ

 

        Легку форму захворювання можна лікувати вдома симптоматично, без застосування антибактеріальних препаратів.

 

Обов`язковій госпіталізації підлягають:

- діти із середньо-тяжкою формою;

- діти з тяжкою формою;

 

1.       Режим – при легкій формі – напівліжковий; при середньотяжкій – напівліжковий; при тяжкій – суворий ліжковий режим;

2.            Дієта: при вираженому ураженні гепатобіліарної системи – стіл № 5 по Певзнеру; при перевазі кишкових розладів – стіл № 4 по Певзнеру, при всіх інших формах – стіл № 15 по Певзнеру;

3.            Етіотропна терапія:

 

Антибіотикотерапія: антибіотик вибору – левоміцетин; антибіотики резерву – цефалоспорини III - ІV покоління. При тяжких формах хвороби можливо поєднання одного з названих антибіотиків з аміноглікозидами. Середня тривалість курсу 14 днів, антибіотики призначають парентерально.

 

4.       Дезінтоксикаційна терапія – при легкій формі – значна кількість лужного пиття, при середньотяжкій та тяжкій формах - введенням глюкозо-сольових розчинів.

5.       При вираженому ураженні суглобів – нестероїдні протизапальні препарати.

 

Профілактика

 

1.     Правильне зберігання продуктів, бактеріологічний контроль, дератизація.

2.     Ізоляція, санація хворого, заключна дезінфекція.

3.     Спостереження за контактними протягом 14 днів.

 

ВІТРЯНА ВІСПА

Шифр МКХ- 10 - В 01

 

Вітряна віспа – це гостре інфекційне захворювання, яке викликається вірусом Varicella-Zoster, з повітряно-крапельним шляхом передачі, характеризується наявністю своєрідного плямисто-папульозно-везикульозного висипу.

Вітряна віспа гостре вірусне захворювання, викликане вірусом із родини герпесвірусів, характеризується помірною гарячкою, появою на шкірі, слизових оболонках дрібних пухирців із прозорим вмістом. Вітряна віспа є контагіозною інфекцією, сприйнятливість до неї становить близько 100%. У дітей раннього віку, а також у ослаблених, які тривалий час приймали гормональні препарати, вітряна віспа має тяжкий перебіг, нерідко набуває генералізованої форми, супроводжується різними ускладненнями. В теперішній час для активної імунізації розробляється жива ослаблена вакцина, але масові щеплення проти вітряної віспи не проводяться, тому спостерігаються спалахи вітряної віспи. Лікар будь-якого профілю повинен вміти встановити діагноз, вжити заходів до вчасної ізоляції хворого, дати термінове повідомлення до сес.

Етіологія          ДНК-вмісний вірус Varicella-Zoster

 

Епідеміологія  – Джерело – хворий вітряною віспою, рідше оперізуючим герпесом.

-       Шлях поширення – повітряно-краплинний.

-       Сприйнятливість – висока 70-80 %, частіше хворіють діти, імунітет стійкий, можливі повторні захворювання – 3 %.

 

Патогенез         1. Вхідні ворота – слизова оболонка дихальних шляхів, первинне розмноження вірусу.

                          2. Током лімфи потрапляє в кров, вірусемія.

                          3. Заноситься в епітеліоцити шкіри, слизових оболонок з розвитком типової картини захворювання.

                          4. Нейротропність: ураження міжхребцевих гангліїв, кори головного мозку, підкоркової ділянки, кори мозочка.

                          5. Дуже рідко – генералізація інфекції з ураженням печінки, легень, шкіри.

 

Класифікація клінічних форм вітряної віспи

 

За типом

1.            Типові форми

2.            Атипові форми:

-                стерта (рудиментарна);

-                бульозна;

-                геморагічна;

-                гангренозна;

-                генералізована (вісцеральна).

 

За ступенем тяжкості

1.            Легка;

2.            Середньотяжка;

3.            Тяжка.

 

Ступінь тяжкості

Критерії оцінки тяжкості

Перебіг

Легка

Нечисленні пухирцеві висипання на шкірі, t° тіла 37,5-38 °С

4.                 Гладкий, без ускладнень

5.                 Ускладнений енцефалітом, невритом, полірадикулонев-ритом

6.                 Ускладнений нашаруванням бактеріальної інфекції по типу лімфаденіту, піодермії (стафіло- і стрептодермії), бешихи, флегмони, абсцесу, сепсису.

Середньо-тяжка

Значна наявність пухирцевих висипань на шкірі, поодинокі на слизовій порожнини рота, t° тіла до 39 °С

Тяжка

Дуже значна кількість висипань, застиглих на стадії везикул на шкірі і слизових, t° тіла до 40 °С і вище

Генералізована (вісцеральна форма)

Нейротоксикоз із судомним синдромом та менінгоенцефальними реакціями, гіпертермія, суцільна висипка у вигляді везикул нерідко із геморагічним просяканням, ураження внутрішніх органів

Рудиментарна (стерта)

Висипка на шкірі не досягає стадії везикул (по типу макулопапул), t° тіла нормальна

 

 

Залишкові явища після перенесеної вітряної віспи ускладненої піодермією (з архіву доц. Воялнської Л.А.)

 

 

          Згідно стандартів лікування та діагностики регламентованих наказом МОЗ України №354 від 09.07.2005 «Про затвердження Протоколів діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей»:

 

ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ:

Типові форми вітряної віспи

-                                 Захворювання розпочинається гостро з підвищення температури тіла, висота якої визначається важкістю перебігу захворювання, та з появи висипу.

-                                 Іноді за 1-5 днів до появи висипу спостерігаються продромальні явища у вигляді субфебрильної температури, в’ялості, відсутності апетиту та появи “реш-висипки” (скарлатиноподібної, еритематозної, короподібної).

-                                 Вітрянковий висип з’являється одночасно з підвищенням температури чи на декілька годин пізніше. Спочатку утворюються невеликі плями, які швидко перетворюються на папули та везикули. Везикули зазвичай однокамерні.

-                                 Висипання розташовані на шкірі тулуба, обличчя, кінцівок, волосистої частини голови, рідше на слизових оболонках рота, дихальних шляхів, очей, зовнішніх статевих органів.

-                                 Висип може супроводжуватися свербінням.

-                                 На слизових оболонках елементи висипки швидко мацеруються з утворенням поверхневих ерозій, які загоюються протягом 1-2 днів.

-                                 На шкірі пухирці поступово стухають, підсихають та вкриваються кірочками. Після злущення кірочок на їх місці тривалий час зберігається легка пігментація, в рідких випадках – рубчики.

-                                 Процес висипання відбувається поштовхами, з інтервалом в 1-2 дні, протягом 2-4 днів, в рідких випадках до 7 дня і більше. Тому спостерігається несправжній поліморфізм висипу.

 

Атипові форми вітряної віспи

-                                 рудиментарна форма розвивається у дітей зі спадковим пасивним імунітетом чи після введення в періоді інкубації імуноглобулінів, плазми, крові. В них з’являється нерясна папульозна висипка з поодинокими дрібними пухирцями на тлі нормальної температури тіла.

-                                 для пустульозної форма типово утворення на місті пухирців пустул з гнійним вмістом. Захворювання супроводжується високим рівнем інтоксикації. Після відпадіння кірок часто залишаються рубці.

-                                 при бульозній формі поряд з типовими везикулами появляються великі, діаметром до 2-3 см, пухирці з в’ялою покришкою і каламутним вмістом. Пухирці можуть лопатися з утворенням великих ерозивних поверхонь. Після епітелізації останніх нерідко залишається буровата пігментація.

-                                 геморагічна форма розвивається в імунокомпроментованих дітей. В них на 2-3 день захворювання вміст пухирців стає геморагічним, кірочки мають чорний колір. Можливі крововиливи у шкіру, слизові оболонки, внутрішні органи, головний мозок, носові кровотечі.

-                                 гангренозна форма розвивається в імунокомпроментованих дітей, при поганому догляді. При цій формі захворювання поряд із типовим висипом з’являються пухирці з геморагічніим вмістом та значною запальною реакцією довкола них. В наступному утворюється кров’яний (“чорний”) струп, після відторгнення якого з’являються глибокі, округлі виразки з брудним некротичним дном і підритими краями.

-                                 генералізована форма зустрічається інколи у новонароджених або дітей старшого віку з імунодефіцитними станами чи які довго отримували глюкокортикостероїди. При цьому спостерігається специфічне ураження внутрішніх органів.

Діагноз вітряної віспи можна поставити, опираючись тільки на клінічні діагностичні критерії. У випадках складної клінічної діагностики використовують додаткові обстеження.

ПАРАКЛІНІЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯ:

4.                                         Загальний аналіз крові: лейкопенія, відносний лімфоцитоз, нормальні показники ШОЕ.

5.                                         РФА дозволяє виявити антиген вірусу в мазках – відбитках із вмісту везикул.

6.                                         Для серологічного дослідження використовують парні сироватки. Діагностичним вважається наростання титру у 4 та більше разів протягом 10-14 діб. Дослідження проводять за допомогою РЗК, РНГА, ІФА, РІА.

 

 

Додаткові дослідження

-         Імунофлуоресцентний метод

-         серологічні: РСК, ІФА

-         ПЛР

-         Вірусологічний метод

Дослідження ліквору – при наявності ознак менінгоенцефаліту.

 

Особливості вітряної віспи у немовлят

 

·        Початок із загально інфекційних проявів (млявість, неспокій, відсутність апетиту), диспепсичні явища.

·        t° тіла нормальна чи субфебрильна, зростає на висоті висипки

·        Висипка з’являється на 2-5 добу, масивна, іноді застигає у 1 фазі розвитку (поступовий розвиток хвороби)

·        Нейротоксикоз (судоми, менінгеальні симптоми)

·        Можливі вісцеральні прояви

·        Часте нашарування бактеріальної інфекції

 

Диференційна діагностика вітряної віспи

 

Діагностичні ознаки

Вітряна віспа

Кір

Краснуха

Скарлатина

Початкові симптоми

Гострий початок, гарячка, помірні катаральні прояви, висипка

Катар ВДШ, кон’юнктив 2-4 дні

Висипка

Гострий початок, біль у горлі, блювання, підвищення температури тіла, висипка

Час появи висипань

На 1-2 добу

3-4 день хвороби

1-й день, рідко – 2-й

1-й день (у 20% - 2-й)

Морфологія висипки

Поліморфна (плями, папули, везикули, кірочки)

Плямисто-папульозна

Дрібноплямиста, рідко плямисто-папульозна

Дрібноточкова, переважно на згинальних поверхнях кінцівок, внизу живота, попереку, обличчі, бокових поверхнях тулуба

Розміри елементів

Середні

середні, великі на 2-3 день висипки

Дрібні, середні

Дрібні розеоли, зливаються

Порядок висипання

По всьому тілу, і на слизових, поява нових елементів впродовж декількох днів, еволюція старих

1-й день – на обличчі

2-й день – на обличчі, тулубі

3-й – на обличчі, тулубі, кінцівках

По всьому тілу, переважно на розгинальних поверхнях кінцівок

По всьому тілу, на обличчі блідий трикутник Філатова

Яскравість і колір елементів

Папули рожеві, везикули – на гіперемованій основі

Яскраві, рожево-червоні

Блідо-рожеві

Яскраві

Зворотній розвиток висипки

Після відпадіння кірочок ─ незначна пігментація

Пігментація починаючи з обличчя

Зникають на 3-4 день

Поступово згасають на 4-5 день з лущенням на 2-му тижні

Катаральні прояви

Помірні, можливий розвиток ларинготрахеїту

Виражені в перші 5-6 днів

Незначні, короткотривалі, 1-2 дні

Обмежена яскрава гіперемія, енантема на м’якому піднебінні 4-5 днів

Слизові оболонки рота

На рожевому фоні – поліморфні елементи

Гіперемовані, рихлі, на м’якому піднебінні енантема, на щоках – симптом Філатова

Чисті, інколи поодинокі елементи енантеми

Відмежована яскрава гіперемія, енантема на м’якому піднебінні, ангіна

Інтоксикація

Незначна чи помірна

Значна, триває 5-7 днів

Незначна або відсутня

Відповідає вираженості місцевих ознак, короткотривала 1-3 дні

Температурна реакція

 

Субфебрильна, рідко понад 38-39˚С

Субфебрильна в катаральному періоді, фебрильна в періоді висипань (двогорба)

Нормальна, субфебрильна, рідко понад 38-39˚С

Швидкий ріст в перші години і на 1-2 день

Ураження інших органів і систем

Рідко ­– ларингіт, генералізовані вісцеральні форми, менінгоенцефаліт

Пневмонія, ларингіт, отит

Збільшення і болючість задньошийних і потиличних лімфовузлів

Ангіна, зміни з боку язика (осуга, з 4-5 дня “малиновий”), ускладнення на 2-3 тижні

Лабораторні критерії

Імунофлуоресцентний метод

серологічні: РСК, ІФА, ПЛР

 

Лейкопенія, лімфоцитоз, анеозинофілія, РГГА з коревим антигеном (+)

Лейкопенія, лімфоцитоз, збільшення числа плазматичних клітин, РГГА з краснушним антигеном (+)

Лейкоцитоз, зсув вліво, нейтрофільоз, ↑ ШОЕ, в мазках з рота, носа - стрептокок

 

УСКЛАДНЕННЯ:

-                     енцефаліт;

-                     мієліт;

-                     енцефаломієліт;

-                     полінейропатія;

-                     неврит зорового нерву;

-                     серозний менінгіт;

-                     гостра тромбоцитопенія;

-                     крововилив у надниркові залози;

-                     гостра надниркова недостатність;

-                     несправжній круп;

-                     гостра дихальна недостатність;

-                     пневмонія;

-                     бактеріальні ускладнення (флегмона, абсцес, імпетиго, бульозна стрептодермія, бешиха, лімфаденіт, гнійний кон’юнктивіт, кератит, стоматит);

-                     сепсис;

-                     артрит;

-                     остеомієліт;

-                     нефрит.

Лікування:

 

Базисна терапія (до зникнення клінічних симптомів)

4.     Загально гігієнічні ванни з 0,05 % перманганатом калію, відваром трав.

5.     Обробка кожного елемента 1 % р-ном зеленки, чи фукорцину, ляпісом, промивання слизових 2 % р-ном соди чи фурациліну (0,02 %), очі закрапують 20% розчином альбуциду, закладають мазь “Зовіракс”.

6.      

Етіотропна терапія (5-7 днів)

-         віролекс, зовіракс, ацикловір 10-15 мг/кг в/в краплинно 2 р/д 5 днів (при тяжкому ступені та генералізованій формі)

-         антибактеріальні засоби при бактерійних ускладненнях (пеніциліни, макроліди, цефалоспорини)

 

Інтенсифікація

Препаратами інтерферону при генералізованих і тяжких формах

 

Синдромальна терапія (до ліквідації загрозливого стану)

-         жарознижуючі (парацетамол, ефералган, тайленол)

-         дезінтоксикація (альбумін, кріоплазма, 5% глюкоза, фізрозчин)

-         десенсибілізуючі (діазолін, тавегіл, супрастін)

-         дегідратація ( при нейротоксикозі) – лазікс, маніт, манітол.

 

          Згідно стандартів лікування та діагностики регламентованих наказом МОЗ України №354 від 09.07.2005 «Про затвердження Протоколів діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей»:

 

ЛІКУВАННЯ

При легких та середньотяжких формах вітряної віспи в імунокомпетентних пацієнтів терапія спрямована на профілактику вторинних бактеріальних ускладнень. Для цього щоденно змінюють одяг, постільну білизну, змащують везикули 1% розчином діамантового зеленого або 1-2% розчином калію перманганату, після їжі полощуть рот розчинами антисептиків.

Засобом етіотропної терапії вітряної віспи є ацикловір. Показаннями до застосування ацикловіру є:

-         пацієнти з онкогематологічними захворюваннями;

-         реципієнти органів, кісткового мозку;

-         хворі, які отримують кортикостероїдні препарати;

-         діти з вродженими імунодефіцитами;

-         діти з ВІЛ-інфекцією;

-         вроджена вітряна віспа;

-         вітряна віспа, яка ускладнена ураженнями нервової системи, гепатитом, тромбоцитопенією, пневмонією;

-         тяжкі форми вітряної віспи.

Крім ацикловіру при вітряній віспі ефективними є такі препарати, як валацикловір, фамцикловір, ганцикловір.

Противірусну терапію призначають з першого дня захворювання. Ацикловір вводять внутрішньовенно по 10 мг/кг маси тіла 3 рази на добу. Курс триває 7 діб чи 48 годин після появи останніх елементів висипу. Імунокомпетентним дітям старше 2 років та підліткам при тяжких формах хвороби ацикловір можна призначати всередину в дозі 80 мг/кг на добу.

3. При тяжких, генералізованих формах вітряної віспи, особливо у новонароджених та дітей першого року життя, можливе використання специфічного варицело-зостерного імуноглобуліну у дозі 0,2 мл/кг маси тіла.

 

Профілактика:

 

·        Ізоляція хворого до 5 днів з часу останніх висипань.

·        Контактних до 3 років, що не хворіли, ізолюють з 11 по 21 день з часу контакту.

·        Провітрювання і вологе прибирання.

·        Пасивна імунізація: донорський імуноглобулін 0,2-0,5 мл/кг в перші 2 доби.

 

Додатки

Додаток 1.

ІНСТРУКЦІЯ  ЩОДО ОРГАНІЗАЦІЇ ЕПІДЕМІОЛОГІЧНОГО НАГЛЯДУ ЗА КОРОМ

 (Наказ Міністерства охорони здоров'я України   від 17.05.2005 № 188)

 

1.     ЗАГАЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ

1.1.    Ця Інструкція розроблена відповідно до Закону України “Про захист населення від інфекційних хвороб” та згідно з Положенням про Міністерство охорони здоров’я України, затвердженим Указом Президента України від 24.07.2000 № 918 (із змінами).

Метою епідеміологічного нагляду за кором є подальше зниження захворюваності та створення передумов для її ліквідації (елімінації). 

Для ефективного проведення епідеміологічного нагляду необхідна чітка взаємодія закладів охорони здоров’я, об’єднання спеціалістів різного профілю – епідеміологів, інфекціоністів, терапевтів, педіатрів, імунологів, вірусологів.

1.2. У цій Інструкції наведені нижче терміни вживаються в такому значенні:

Клінічне визначення випадку захворювання на кір:

- будь-який хворий з лихоманкою і генералізованою плямисто-папульозною висипкою (не везикулярною) та з одним з таких симптомів: кашлем, ринітом чи кон’юнктивітом;

- будь-який хворий, у якого медичний працівник підозрює захворювання на кір.

 Підтвердження діагнозу:

- клінічно підтверджений випадок захворювання на кір - випадок захворювання, що відповідає клінічному визначенню випадку кору;

- лабораторно підтверджений випадок захворювання на кір - випадок захворювання, який відповідає клінічному  визначенню  випадку  кору, підтверджений результатами лабораторних  досліджень або епідеміологічно пов'язаний з лабораторно підтвердженим випадком.

Епідеміологічний зв'язок визначається  у разі безпосереднього контакту пацієнта з хворим, у якого захворювання підтверджене лабораторно і  висипка з'явилась за 7-18 днів до виникнення захворювання у контактного.

При спорадичній захворюваності лабораторно обстежуються всі зареєстровані випадки захворювання на кір, при виникненні спалахів - перші 3-5 випадків.

Діагноз кору може бути відмінений у разі, якщо хворий був обстежений клінічно, епідеміологічно і лабораторно та отримані негативні результати обстеження.

Спалах – декілька захворювань (3 і більше), які епідеміологічно пов'язані між собою спільним джерелом чи фактором передачі.

1.3. Епідеміологічний нагляд за кором включає збір інформації щодо захворюваності, аналіз отриманої інформації і розробку на цій  основі планів профілактичних і протиепідемічних заходів.

 

2. ПОРЯДОК ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ЕПІДЕМІОЛОГІЧНОГО НАГЛЯДУ ЗА КОРОМ У ЛІКУВАЛЬНО-ПРОФІЛАКТИЧНИХ ЗАКЛАДАХ

 

2.1. Виявлення хворих на кір та з підозрою на нього, установлення діагнозу відповідно до  клінічного визначення випадку захворювання на кір, а також забезпечення реєстрації випадків захворювання на кір в установленому порядку здійснюється лікувально-профілактичними закладами.

2.2. На кожний виявлений випадок захворювання на кір, а також при підозрі на це захворювання медичні працівники  лікувально-профілактичних закладів, а також ті, що займаються приватною практикою, направляють протягом 12 годин екстрене повідомлення про інфекційне захворювання, харчове, гостре професійне отруєння, незвичайну реакцію на щеплення (далі – екстрене повідомлення за формою № 058/О, яка затверджена наказом МОЗ України від 29.12.2000 № 369) у територіальну санітарно-епідеміологічну станцію за місцем проживання хворого.

2.3. Кожен випадок захворювання на кір підлягає реєстрації та обліку за місцем його виявлення у журналі обліку інфекційних захворювань відповідно до установленої форми (форма № 060/О, яка затверджена наказом МОЗ України від 29.12.2000 № 369).

2.4. У разі зміни діагнозу закладом охорони здоров’я про це повідомляється не пізніше ніж протягом 12 годин заклад чи установа державної санітарно-епідеміологічної служби, до яких надіслало екстрене повідомлення.

2.5. Щомісяця забезпечується подання звітів щодо захворюваності на кір до обласних санітарно-епідеміологічних станцій, які, у свою чергу, подають інформацію до Центральної санітарно-епідеміологічної станції МОЗ України для подальшого узагальнення та подання інформації до Всесвітньої організації охорони здоров’я (додаток 1).

2.6. Готується щомісячна звітність щодо захворюваності на кір згідно з формою ВООЗ (додаток 1) та направляється до територіальної санітарно-епідеміологічної станції терміном до 15 числа кожного місяця.

2.7. Проводиться облік захворюваності на кір відповідно до тяжкості клінічного перебігу, наявності ускладнень та летальних випадків від кору.

2.8. Направляється повідомлення про летальні випадки від кору до територіальної санітарно-епідеміологічної станції  відповідно до додатка 3.

2.9. Проводиться госпіталізація за клінічними чи епідеміологічними показами.

Обов’язковій госпіталізації підлягають хворі з тяжкими клінічними формами; з дитячих установ з постійним перебуванням дітей (дитячі будинки, школи-інтернати, лікувально-профілактичні та оздоровчі заклади тощо); особи, що проживають у гуртожитках та в незадовільних побутових умовах.

2.10. Медичні працівники лікувально-профілактичних закладів здійснюють забір крові  для серологічного обстеження від усіх хворих і з підозрою на кір, при спорадичній захворюваності та при виникненні спалаху (перші 3-5 випадків) для лабораторного підтвердження випадків захворювань на кір.

2.11. Медичні працівники лікувально-профілактичних закладів забезпечують доставку сироваток крові до вірусологічних лабораторій обласних/міських санітарно-епідеміологічних станцій за формою, затвердженою наказом МОЗ України від 30.12.2003 № 631 “Про створення лабораторної мережі з діагностики кору, краснухи та епідемічного паротиту”.

2.12. У разі виявлення хворого або спалаху на кір в організованих  колективах медичні працівники разом з лікарем-епідеміологом територіальної санітарно-епідеміологічної станції розробляють план протиепідемічних заходів та проводять епідрозслідування, яке передбачає:

- проведення санітарно-гігієнічних заходів;

- максимально можливу ізоляцію групи (класу) від іншого колективу на 21 день;

- заборону приймання нещеплених осіб і осіб без довідки про  щеплення, про перенесене захворювання на кір на термін карантину;

- установлення щоденного медичного нагляду за особами, які знаходились протягом 21 дня у контакті з хворим на кір;

- медогляд осіб, які перебували в контакті з хворим на кір, установлення часу спілкування з хворим, а також імунний статус і наявність захворювання на кір  в анамнезі;

-                вакцинацію контактних осіб у віці від 12 місяців до 30 років, які не хворіли на кір, не щеплені проти кору (не мають документально підтверджених відомостей про щеплення) не пізніше 72 годин з моменту виявлення першого хворого. Діти у віці від 12 місяців до 6 років підлягають щепленню вакциною КПК. Щепленню моновакциною проти краснухи підлягають дівчата 15-річного віку, а хлопці 15-річного віку – моновакциною проти паротиту.

2.13. Складання планів профілактичних щеплень та звітності щодо їх виконання.

2.14. Своєчасне проведення планових профілактичних щеплень здійснюється відповідно до наказу МОЗ України від 31.10.2000 № 276 “Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні”, зареєстрованого в Мін’юсті  України  15.11.2000 за № 824/5045.

2.15. Створення умов зберігання вакцинальних препаратів при необхідному температурному режимі “холодовий ланцюг”, поновлення необхідного для цього холодового обладнання у разі його непридатності у лікувально-профілактичних закладах.

 

3. ПОРЯДОК ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ЕПІДЕМІОЛОГІЧНОГО НАГЛЯДУ ЗА КОРОМ  У САНІТАРНО-ЕПІДЕМІОЛОГІЧНИХ ЗАКЛАДАХ

 

3.1. Реєстрація випадків кору чи підозри на це захворювання здійснюється в журналі обліку інфекційних захворювань (форма № 060/О, яка затверджена наказом МОЗ України від 29.12.2000 № 369) на  основі екстрених повідомлень за формою № 058/О, яка затверджена наказом МОЗ України від 29.12.2000 № 369.

3.2. Складання щомісячних звітів щодо захворюваності на кір згідно з формою  № 1 “Звіт про окремі інфекції і паразитарні захворювання”(місячна) та формою № 2 “Звіт про окремі інфекції і паразитарні захворювання” (річна), які затверджені наказом Держкомстату України від 01.09.99 № 299 (із змінами).

 3.3. Узагальнення територіальних щомісячних зведень щодо захворюваності на кір, які надаються лікувально-профілактичними закладами.  Щомісячний звіт з узагальненими даними про захворюваність на кір з регіонів згідно з формою ВООЗ (додаток 1) подається до Центральної санітарно-епідеміологічної станції МОЗ України  до  15 числа кожного місяця, яка,  у свою чергу, направляє узагальнений звіт до  МОЗ України та Європейського регіонального бюро ВООЗ -  до 25 числа кожного місяця.

3.4. Розроблення щорічних планів профілактичних щеплень населення.

3.5. Забезпечення нагляду за проведенням профілактичних щеплень у лікувально-профілактичних закладах.

3.6. Проведення  епідеміологічного розслідування у вогнищах кору.

Епідеміологічне розслідування  кожного випадку захворювання на кір і  з підозрою захворювання на кір здійснюється лише при спорадичній захворюваності.

При середньому та високому рівнях захворюваності на кір епідеміологічне розслідування проводиться лише в організованих колективах  з метою встановлення джерела інфекції, визначення границь вогнища і виявлення контактних осіб.

3.7. Розслідування спалахів кору та складання планів профілактичних та протиепідемічних заходів щодо їх локалізації. Повідомлення про спалах кору (додаток 2) подається до МОЗ України  та Центральної санітарно-епідеміологічної станції  МОЗ України міськими, обласними санітарно-епідеміологічними станціями протягом 24 годин після реєстрації 3 випадків захворювання, проміжні повідомлення - при зростанні захворюваності до 15 та більше випадків, заключне повідомлення - через 21 день після реєстрації останнього випадку захворювання.

3.8. Направлення сироваток крові від хворих на кір та з підозрою на це захворювання до регіональних лабораторій – вірусологічних лабораторій Центральної санітарно-епідеміологічної станції МОЗ України, Донецької та Одеської обласних санітарно-епідеміологічних станцій.

Регіональні лабораторії, у свою чергу, направляють до Центральної лабораторії з діагностики кору позитивні зразки сироваток та 5% сумнівних проб від числа досліджених сироваток крові.

3.9. Вивчення та узагальнення результатів дослідження про стан імунітету, які включають:

- число осіб, обстежених серологічно з метою виявлення наявності і напруженості імунітету проти кору (з указівкою віку обстежених осіб);

- число осіб, у яких за даними серологічного обстеження імунітет до кору відсутній (з указівкою віку серонегативних осіб).

3.10. Проведення епідеміологічного аналізу захворюваності на кір (за роками, місяцями, територіальними одиницями, віковими та соціальними групами населення, вакцинованих, ревакцинованих, нещеплених). Необхідно окремо виділяти  випадки, які сталися на інших територіях, та місцеві випадки захворювань на кір з визначенням територій, вільних від інфекції, та територій, на які було завезено інфекцію випадково, з поширенням та без наступного поширення інфекції.

Захворюваність аналізується як за поточний рік, так і в динаміці за останні 5 років, що є необхідним для об’єктивної оцінки епідемічної ситуації та подальшого її прогнозу. Важливо визначити середньобагаторічний показник захворюваності за цей період, що дає змогу виявити благополучні та неблагополучні території. Окремому аналізу підлягає захворюваність у роки періодичного або епідемічного підйому з установленням причин активізації епідемічного процесу в ці роки.

3.11. Проведення розслідування кожного випадку летальності від кору, зазначеного у повідомленні (додаток 3).

3.12. Проведення епідеміологічного аналізу спалахів кору (за місяцями, роками,  територіальними одиницями, віковими групами населення, причинами виникнення).

3.13. Охоплення щепленнями проти кору (за роками, територіальними одиницями, віковими  та соціальними групами населення).

3.14. Визначення стану імунітету проти кору (за роками, територіальними одиницями, віковими групами населення).

3.15. Здійснення нагляду за умовами зберігання та транспортування імунобіологічних препаратів.

 

4. Критерії якості епідеміологічного нагляду за кором:

 

- відсоток районів,  які подають щомісячні повні звіти

>95%

- відсоток районів, які подають звіти протягом місяця за звітний період (показник своєчасності)

 

>95%

- відсоток зареєстрованих  випадків захворювань на кір, для яких  зібрані основні дані (вік, стан щепленості, територія)

 

>95%

- відсоток спалахів з лабораторно підтвердженим діагнозом

>95%

- своєчасність надання інформації щодо спалаху

100%

- своєчасність локалізації спалаху                                                              

у межах інкубаційного періоду

- відсоток лабораторно обстежених випадків захворювань на кір

100% (при спорадичній захворю-

ваності)

- відсоток  лабораторно підтверджених  випадків  захворювань на кір

 

>80%

- рівень охоплення вакцинацією та ревакцинацією проти  кору (точні дані)

 

>95%

- діюча система звітності про негативні наслідки після щеплень.

так

 чи ні

 

5. Критерії оцінки  ефективності епідеміологічного нагляду за кором:

 - тенденція зниження рівня захворюваності і зниження його до спорадичного рівня (поодинокі випадки без розповсюдження),

 - зміна вікової структури захворюваності, а також структури на фоні загального зниження захворюваності,

 - подовження міжепідемічного періоду захворюваності,

 - зміна сезонного розподілу захворюваності,

 - зниження кількості вогнищ,

- дотримання термінів подання оперативної інформації.

 

6. Головні критерії епідемічного благополуччя:

- середній  багаторічний показник захворюваності повинен бути < 5,0 випадків на 100 тис. населення (у країні за період 1994-2003рр. зареєстровано 12 випадків на 100 тис. населення),

- кількість серонегативних осіб при плановому обстеженні  різних груп населення не повинна, за стандартами Європейського регіонального бюро ВООЗ, перебільшувати 15% у віці до 5 років, 10% -  5-9 років та 5% -  10 і більше років. 

 

7. Оцінка рівня захворюваності:

- спорадична захворюваність – поодинокі випадки без подальшого розповсюдження,

- низький - < 5,0 на 100 тис. населення (у країні 2,25 на 100 тис. населення),

- середній - 5,0 на 100 тис. населення,

- високий - > 10,0 на 100 тис. (у країні >18 на 100 тис. населення).

 

За даними критеріями виявляються проблемні території, де першочерговим завданням є встановлення причин активізації епідемічного процесу та застосування оперативних рішень для поліпшення епідемічної  ситуації.

 

Повідомлення про спалах кору

 

1. Місце виникнення спалаху (область, місто, район, село).

2. Перелік вогнищ спалаху: у побуті, організованому колективі (назва закладу чи установи).

3. Дата першого захворювання, другого, третього та наступних.

4. Дата закінчення спалаху (за датою останнього виявленого хворого).

5. Діагноз попередній.

6. Діагноз остаточний (дата лабораторно підтвердженого етіологічного фактора).

7. Число хворих (усього)

8. Стан щепленості хворих:

9. Госпіталізовано.

10. Померло.

11. Форми перебігу хвороби (легка - з них щеплених згідно з віком; середньої тяжкості - з них щеплених згідно з віком; тяжка - з них щеплених згідно  з віком). 

12. Кількість хворих з лабораторно підтвердженим діагнозом.

13. Завезення інфекції (так, ні, нема даних).

14. Причини та обставини, що сприяли виникненню спалаху: відсутність   імунітету проти кору у хворого та контактних осіб, указати їх вакцинальний стан, зв’язок з місцевими випадками кору або завізними.

15. Заходи, які здійснені обласними, районними установами охорони здоров’я з локалізації і ліквідації спалахів.

16. Усього обстежено контактних.

16.1. З них дітей до 15 років.

17. Проведено екстрену вакцинацію контактних (кількість осіб) згідно з установленим імунним статусом (кількість осіб вакцинованих, ревакцинованих).

18. Виписано із стаціонару, усього.

18.1. З них дітей до 15 років.    

 

Додаток 2.

Клінічний Протокол з діагностики та лікування краснухи у дітей

(ЗАТВЕРДЖЕНО наказ Міністерства охорони здоров’я України  від 28.01.2009 № 44)

 

ШИФР МКХ – 10

В06 Краснуха

В.06.0 Краснуха з неврологічними ускладненнями

В.06.8 Краснуха з іншими ускладненнями

В.06.9 Краснуха без ускладнень

Краснуха —інфекція, яка викликається Rubivirus, може мати перебіг у вигляді набутого (з повітряно-краплинним механізмом передачі) та природженого (із трансплацентарним шляхом передачі) процесу.

ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ КРАСНУХИ:

КЛІНІЧНІ КРИТЕРІЇ НАБУТОЇ КРАСНУХИ:

-                початок хвороби гострий;

-                підвищення температури тіла до 37,5-38°С;

-                непостійний, слабковиражений катар слизових оболонок, кон’юнктив;

-                інколи розеольозна енантема на твердому піднебінні;

-                збільшення, болючість задньошийних та потиличних лімфовузлів;

-                може бути продромальний період, який триває декілька годин;

-                висип з”являється в перший день хвороби;

-                висип розеольозний та дрібноплямисто-папульозний;

-                елементи висипу між собою не зливаються, висип;

-                з’являється висип одночасно по всьому тілу;

-                переважна локалізація висипу - розгинальні поверхні кінцівок, спина, сідниці, зовнішня поверхня стегон.

-                висип зникає протягом 1-3 днів, без утворення пігментації чи лущення.

-                можливі артирити, артралгії;

-                у хлопчиків шкільного віку можлива тесталгія;

-                рідко розвивається тромбоцитопенія.

КЛІНІЧНІ КРИТЕРІЇ ПРИРОДЖЕНОЇ КРАСНУХИ:

Підозрілим випадком природженої краснухи у дитини 1 року життя є випадок, коли в анамнезі у матері є підозра на перенесену краснуху під час вагітності чи у дитини мають місце вроджені вади серця та/чи катаракта, звуження поля зору, ністагм, косоокість, мікрофтальм, вроджена глаукома, підозра на порушення слуху.

Клінічним випадком природженої краснухи у дитини 1 року життя є випадок, коли в наявності є два ускладнення із списку (а) або одне ускладнення із списку (а) та одне ускладнення із списку (б):

а):

-                     катаракта;

-                     глаукома;

-                     вроджена вада серця;

-                     порушення слуху (туговухість);

-                     пігментарна ретинопатія;

б):

-                     пурпура;

-                     спленомегалія;

-                     мікроцефалія;

-                     відставання у психо-фізичному розвитку;

-                     менінгоенцефаліт;

-                     остеопороз (на рентгенограмі);

-                     жовтуха в перші 24 години після народження.

Всі діти, що відносяться до категорії «підозрілий» та «клінічний» випадок природженої краснухи повинні обстежуватися на маркери активності краснушної інфекції.

ПАРАКЛІНІЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯ:

НАБУТА КРАСНУХА:

1.            Загальний аналіз крові (лейкопенія, нейтропенія, лімфоцитоз, плазматичні клітини, нормальна ШЗЕ);

2.            Серологічні методи (РН, РТГА, РЗК, РІФ) — наростання титрів антитіл в динаміці в 4 та більше разів;

3.            Визначення специфічних антитіл класу Ig M у гострому періоді захворювання.

4.            Зростання титрів Ig G в динаміці або низькоавідні Ig G.

5.            Полімеразна ланцюгова реакція (кров, при необхідності спиномозкова рідина) – визначення РНК вірусу краснухи.

ПРИРОДЖЕНА КРАСНУХА:

1.            Виявлення специфічних антитіл класу Ig M в крові.

2.            Зберігання високих титрів специфічних Ig G в крові протягом тривалого часу (6-12 місяців) без їх падіння;

3.            Виявлення РНК вірусу краснухи (кров, сеча, слина, кал, спинномозкова рідина) методом полімеразної ланцюгової реакції.

Випадок виявлення специфічних краснушних Ig M у дитини без клінічних проявів захворювання вважається як природжена краснушна інфекція.

ЛІКУВАННЯ

Лікування хворих з неускладненим перебігом набутої краснухи проводять у домашніх умовах:

1.            Ліжковий режим протягом гострого періоду;

2.            Загально-гігієнічні заходи;

3.            Часте провітрювання приміщень;

4.            Симптоматична терапія: жарознижуючі засоби при підвищенні температури тіла (парацетамол, ібупрофен) тощо.

При виникненні ускладнень діти госпіталізуються в інфекційні стаціонари.

Лікування дітей з природженою краснухою залежить від характеру основних клінічних синдромів. Діти  з підозрою на природжену краснуху, клінічним випадком природженої краснухи повинні госпіталізуватися у спеціально організовані медичні установи, в яких організовані окремі палати (бокси), для подальшого обстеження та лікуваня. Ці установи (окремі палати, бокси) повинні створюватися на базі профільних стаціонарів, в яких надається медична допомога дітям з вродженими вадами (серцево-судинна хірургія, офтальмологія, неврологія, інтенсивна терапія новонароджених тощо).

Діти, що народилися від  матерів, які в періоді вагітності хворіли на краснуху чи були в контакті з хворим на краснуху, діти з природженою краснушною інфекцією повинні підлягати диспансерному спостереженню не менше 7 років з обов’язковим регулярним оглядом педіатра, окуліста, оториноларинголога, невролога.

УСКЛАДНЕННЯ (лікування згідно відповідних протоколів):

-                артрити;

-                синовііти;

-                серозні менінгіти;

-                 енцефаліти.

 

Джерела інформації:

 

А – Основні:

1.       Інфекційні хвороби у дітей / С.О. Крамарьов, О.Б.Надрага, Л.В.Пипа та ін.; за ред. С.О. Крамарьова,  О.Б.Надраги. – К.: ВСВ «Медицинв». – 2010. – 392 с. + 14 c. кольор. вкл.

2.       Справочник по инфекционным болезням у детей /Под общей редакцией проф. И.В.Богадельникова, проф. А.В.Кубышкина и доц. КаудДия. Издание 8-е дополненное и переработанное. – Симферополь: ИТ «АРИАЛ», 2012. – 304 с.

 

Тема «Кір»

1.     А.М.Михайлова, Л.О.Трішкова, С.О.Крамарєв, С.М.Кочеткова. Інфекційні хвороби у дітей. К.: Здоров”я,1998. ─ С.105-126.

2.     В.Ф.Учайкин Руководство по детским инфекционным болезням, СП-б, ГЕОТАР, 2000. ─ С. 172-187.

3.     Медицина дитинства /за ред. П.С.Мощича, Т.3─ К: Здоров’я, 1999.─ С.61 ─ 69.

 

Тема «Вітряна віспа»

1.     А.М.Михайлова, Л.О.Трішкова, С.О.Крамарєв, С.М.Кочеткова. Інфекційні хвороби у дітей. К.: Здоров’я,1998. ─ С.164-171.

2.     В.Ф.Учайкин Руководство по детским инфекционным болезням, СП-б, ГЕОТАР, 2000. ─ С. 243-250.

 

Тема «Скарлатина»

 

1.     А.М.Михайлова, Л.О.Трішкова, С.О.Крамарєв, С.М.Кочеткова. Інфекційні хвороби у дітей. К.: Здоров”я,1998. ─ С.126-135.

2.     В.Ф.Учайкин Руководство по детским инфекционним болезням, СП-б, ГЕОТАР, 2000. ─ С. 193-208.

3.     А.М.Михайлова, Л.О.Трішкова, С.О.Крамарєв, С.М.Кочеткова. Інфекційні хвороби у дітей. К.: Здоров”я,1998. ─ С.138-146.

4.     В.Ф.Учайкин Руководство по детским инфекционным болезням, СП-б, ГЕОТАР, 2000. ─ С. 529-540.

5.     А.М.Михайлова, Л.О.Трішкова, С.О.Крамарєв, С.М.Кочеткова. Інфекційні хвороби у дітей. К.: Здоров’я,1998. ─ С.214-227.

6.     В.Ф.Учайкин Руководство по детским инфекционным болезням, СП-б, ГЕОТАР, 2000. ─ С. 509-527.

 

Тема «Псевдотуберкульоз»

 

1.     А.М.Михайлова, Л.О.Трішкова, С.О.Крамарєв, С.М.Кочеткова. Інфекційні хвороби у дітей. К.: Здоров”я,1998. ─ С.138-146.

2.     В.Ф.Учайкин Руководство по детским инфекционным болезням, СП-б, ГЕОТАР, 2000. ─ С. 529-540.

3.     А.М.Михайлова, Л.О.Трішкова, С.О.Крамарєв, С.М.Кочеткова. Інфекційні хвороби у дітей. К.: Здоров’я,1998. ─ С.214-227.

4.     В.Ф.Учайкин Руководство по детским инфекционным болезням, СП-б, ГЕОТАР, 2000. ─ С. 509-527.

 

В – Додаткові:

 

Тема «Кір»

 

1.     Медицина дитинства /за ред. П.С.Мощича, Т.3─ К: Здоров’я, 1999.─ С.189 ─ 194.

2.     Практична педіатрія / за ред. І.С.Сміяна. – К.: Здоров’я, 1993. – 240 с.

3.     Быстрякова Л.В. Инфекционные экзантемы у детей. – Л.: Медицина, 1982. – 216 с.

4.     Медицина дитинства /за ред. П.С.Мощича, Т.3 ─ К: Здоров’я, 1999.─ С.194 ─ 204.

5.     Практична педіатрія / за ред. І.С.Сміяна. – К.: Здоров’я, 1993. – 240 с.

6.     Быстрякова Л.В. Инфекционные экзантемы у детей. – Л.: Медицина, 1982. – 216 с.

 

Тема «Вітряна віспа»

1.     Медицина дитинства /за ред. П.С.Мощича, Т.3─ К: Здоров’я, 1999.─ С.83 ─ 87.

 

Тема «Скарлатина. Псевдотуберкульоз»

 

1.     Е.В.Лещинская, И.Н.Мартыненко. Острые вирусные энцефалиты у детей, М.: Медицина, 1990. – 256 с.

2.     Острые респираторные заболевания у детей. / К.М.Сергеева, Е.И.Ганичева, Е.А.Сиротенко. – Л.: Медицина, 1979. – 184 с.

3.     Митин Ю. В. Острый ларинготрахеит у детей. – М.: Медицина, 1986. – 208 с.

4.     Медицина дитинства /за ред. П.С.Мощича, Т.3─ К: Здоров’я, 1999.─ С.93─ 99.

5.     Быстрякова Л.В."Инфекционные экзантемы у детей", Л.: Медицина,1982. – 216 с.

6.     Практична педіатрія / За ред. І.С.Сміяна. – К.: Здоров’я, 1993. – 240 с.

 

 

http://intranet.tdmu.edu.ua/data/books/Pract_micro.pdf

http://intranet.tdmu.edu.ua/data/books/Pos-Antib.pdf

http://intranet.tdmu.edu.ua/data/books/meds_andr.pdf

 

 

Автор: Волянська Л.А.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Источник: http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/internal/...