Циррозы печени. Вопросы этиологии, патогенеза, клиники

Размещено:  Миопия

Цирроз печени алкогольной этиологии. Умеренно активный. В

В 1997 в Соединенных Штатах от заболеваний печени погибло больше чем 25 000 человек и эта патология стала 10-ой ведущей причиной смертности. Помимо уменьшения продолжительности жизни, прогрессирование течения заболевания также значительно снижает качество жизни пациента. При декомпенсированном заболевании печени до недавнего времени терапия прежде всего была симптоматическая. 

Ортотопическая трансплантация печени (ОТП) теперь предлагается как операция выбора при терминальной стадии заболевания печени. Хотя диагноз цирроза печени несёт с собой нагрузочный потенциал главных осложнений болезни печени, прогноз хорошо - компенсированного цирроза печени фактически не так уж и плох. Fattovic и другие отметили, что при хорошо компенсированном циррозе печени развитие осложнений типа асцита и кровоизлияния из варикозных вен пищевода в среднем развивается через 10 лет и даже не всегда. 

Курение должно быть недвусмысленно запрещено. Если злоупотребление алкоголя было установленным фактором в развитии болезни печени, больным предлагают курс анонимной реабилитации. Необходима должная оценка выздоровления от алкоголизма после проведенного курса. Пациенты должны получить вакцину против пневмококков, столбняка и дифтерии. Недавно сообщалось, что грипп А - инфекция может привести к декомпенсации печени у пациентов с хроническими заболеваниями печени, так что разумно рекомендовать ежегодную вакцину против гриппа. Восприимчивые люди все более и более иммунизируются против гепатита A и B из-за увеличения тяжести острого вирусного гепатита у пациентов с существовавшем ранее заболеванием печени. Пациенты должны избегать употребления плохо обработанной пищи из-за риска развития инфекции Vibrio vulnificus, которая может вызывать фатальные случаи у пациентов с хронической болезнью печени.

Асцит является одним из кардинальных симптомов декомпенсации цирроза печени, и это - одна из самых трудных проблем. Каждому пациенту с асцитом должен был выполнен диагностический парацентез, который позволяет охарактеризовать асц. жидкость. Уместно включать измерение градиента альбумина в асц.жидкости и сыворотки крови, чтобы подтвердить асцит, обусловленный портальной гипертензией. Определить количество клеток в асцитической жидкости, чтобы исключить спонтанный бактериальный перитонит( SBP), который может протекать бессимптомно у пациентов с циррозом печени. Начальная терапия цирротического асцита включает ограничение соли, но ограничение соли эффективно меньше чем у 20 % пациентов. Поэтому становится необходимым условием использование мочегонных препаратов. Ограничение жидкости рекомендуется только если сывороточный натрий меньше чем 120 мЕк/Л. Нужно избегать быстрой коррекции гипонатремии, потому что это может вовлечь в патогенез, вызывая миелинизацию, Варолеев мост.

Спиронолактон часто используется один или в совместно с фуросемидом, с начальными дозировками по 100 мг спиронолактона и фуросемида по 40 мг. Дозировки могут титроваться по мере необходимости, чтобы достигнуть адекватного выделения натрия с мочой. Пациенты без периферического отёка могут безболезненно терять до 300 - 500 г массы тела в день. Пациенты с периферическим отёком могут терять за сутки от 1000 и 2000 г МТ в день, потому что на периферический отёк оказывают большое влияние почки. У некоторых пациенов может нарастать асцит, несмотря на увеличение дозуы спиронолоктона и фуросемида. Дополнительное назначение по 25 мг/ в день /стартовая доза) гидрохлоротиазида может помочь вызвать диурез у этих пациентов. Электролиты, азот, мочевина крови, и сывороточный креатинин должны постоянно проверяться, в то время когда пациент находится на мочегонной терапии. Использование мочегонных средств должно быть прекращено, если сывороточный натрий падает ниже 120 мЕк/Л, или если креатинин повышается более чем 2 мг/дЛ. Гипонатремия отражает избыток свободной воды и не должна лечиться применением гипертонической солевой инфузии.

Если имеет место гинекомастия обусловленная альдактоном, используются альтернативные мочегонные средства, включающие амилорид или триамтерен. Более короткий промежуток полураспада в организме ( приблизительно 10 часов) амилорида и триамтерена облегчают титрование их дозировки, в отличие от более длительного периода полураспада спиронолактона (4 - 5 дней). Использование фуросемида может сопровождаться мышечными спазмами , также как от других мочегонных средств. Хотя точный механизм пока неизвестен, однако блокаторы кальциевого канала и бензодиазепин могут быть полезны для снятия этих судорог. Пациенты, страдающие аллергией на сульфониламидные препараты, могут использовать этакриновую кислоту вместо фуросемида. Агрессивного внутривенного введения диуретиков или резких изменений их дозировок нужно избегать, потому что они могут вызвать нарушение электролитного статуса , усугубить гепаторенальный синдром и энцефалопатию.

Рефрактерный асцит

Рефрактерный асцит - это разновидность асцита, когда нельзя получить эффективный диурез у пациента , несмотря на ограничение соли и применение мочегонных средств даже в высоких дозировках - из-за электролитных нарушений или почечной недостаточности. Резистентный асцит встречается меньше чем у 10 % цирротических пациентов с асцитом. Очень важно исключить другие причины почечной дисфункции, такие как использование нестероидных противосполительных препаратов (NSAIDs). 

Чтобы подтвердить ограничение соли и эффективность проводимой диуретической терапии, надо посчитать суточный диурез. Повторный парацетез всегда считается трудоёмким, тяжелым, и может привести к чрезмерной потере белка. Однако, хорошее соотношение диетического потребление натрия и адекватная мочегонная терапия, может продлить время между повторными крупнообъёмными парацентезами через каждые 2 или 3 недели. 

Потребность в более частых парацентезах позволяет сделать предположение, что имеет место несоблюдение медицинских или диетических условий. Есть в настоящее время небольшие данные, подтверждающие использование парацентезов в расширенных объемах. Не отмечено никаких различий в смертности или заболеваемости между группами, которые имели или не имели большие объёмы жидкости в животе.

Популярность трансюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунта (TIPS), привела к его более частому использованию у пациентов с резистентным асцитом. Постановка устройства TIPS может привести к существенному уменьшению объема асцита с соответствующим сокращением мочегонных препаратов или потребности в частом использовании парацентеза при большом накоплении жидкости. Внутрипеченочный портосистемный шунт, однако, эквивалентно неселективному портосистемному шунту, может привести к существенному сокращению гепатоцеллюлярного резерва. Внутрипеченочный портосистеминый шунт, нельзя обычно рекомендовать для всех цирротических пациентов, потому что заболеваемость и смертность могут фактически быть увеличены при Child-Pugh классе C. 

У пациентов , которым был поставлен TIPS, заболеваемость и смертность возрастает, по сравнению с пациентами , которым выполняется повторный парацентез. Печеночная энцефалопатия, в частности может стать тяжелой именно у этой категории пациентов. Абсолютные и относительные противопоказания упомянуты ниже. После постановки TIPS рекомендуется постоянное наблюдение за стенозиррванием шунта с помощью ультразвукового допплера. Перитонеовеноозное шунтирование было впервые выполнено с шунтом LeVeen и Denver. Функция шунта осуществляется путем передачи асцитической жидкости через подкожные трубы во внутригрудное сосудистое пространство. Денвер- шунт имеет камерный насос, который помогает передвигаться потоку жидкости. Существенные ограничения его использования обусловлены высоким уровням окклюзии шунтов и дессиминированной внутрисосудистой коагуляции. Смертность во время операции является давольно высокой и достигает от 5 % до 30 %.

Спонтанный бактериальный перитонит : терапия

Cпонтанный бактериальный перитонит /SBP/ должен подозреваться у любого пациента с асцитом, у которого имеет место острое клиническое ухудшение, потому что классические признаки перитонита типа лихорадки, озноба и боли в брюшной полости могут отсутствовать. Терапия должна быть назначена, как только диагностический прокол подтверждает диагноз спонтанного бактериального перитонита. SBP определяется на основании абсолютного количества нейтрофилов (ANC), которых должно быть больше чем 250/мм3. Посев микробиологической культуры проводится в лабораторной посуде у кровати больного и образец передаётся для исследования в лабораторию. Эмпирическая терапия должна состоять из цефалоспорина третьего поколения. 

Применение аминогликозидов служит противопоказанием из-за большого риска развития нефротоксичности при декомпенсированном циррозе печени. Лечение антибиотиком должно быть назначено с учётом профиля восприимчивости инфицировавших микроорганизмов. Рекомендуется продолжительность терапии до 5 дней. Необходим последующий парацентез, если пациент не отвечает на лечение антибиотиком. Этот парацентез также необходимо документировать , отмечая при этом уменьшение количества нейтрофилов, особенно у пациентов у которых микробная культура не высевается с нейтрофильным асцитом (то есть, ANC> 250/мм3 и при негативной асцитической культуре). 

Вторичный перитонит, это такой тип перитонита, который возникает из-за перфорации внутреннего органа, и который можно заподозрить, с помощью окраски жидкости по грамму. Определяется полимикробная флора, подсчет нейтрофилов, которых больше чем 10000/мм3. Коричневый цвет появляется из-за разрыва желчного пузыря. Уровень глюкозы меньше чем 50 мг/дЛ, лактатдегидрогеназы больше чем 225 IU/L( выше чем в плазме), и протеина больше 1.0 mg/dL.Пациенты ,у которых общий асцитический белок меньше чем 1 г/дЛ, имели предыдущие эпизоды SBP , недавно перенесшие кровотечение из желудочно-кишечного тракта - имеют увеличенный риск развития спонтанного бактериального перитонита и должны получить профилактическое лечение антибиотиками. 

Лечение антибиотиком эффективно в снижении случаев возникновения SBP и также рентабельно. Хотя подбор антибиотиков к резистентным микроорганизмам и их клиническая значимость до сих пор не определена.

Гепаторенальный синдром

Гепаторенальный синдром (HRS) имеет место приблизительно у 10 % госпитализированных пациентов с циррозом печени. Диагностические критерии для определения гепаторенального синдрома показаны ниже. В настоящее время признаны две отличные друг от друга формы гепаторенального синдрома. Первый тип HRS определен как быстрое ухудшение почечной функции , которое присутствует фактически у всех пациентов в тяжёлом состоянии, в течение 10 недель после первой атаки. Напротив, тип II HRS имеет злокачественное течение . Продолжительность жизни такого больного несколько месяцев. Главное клиническое проявление типа II HRS-- развитие рефракторного асцита.

Диагностические критерии гепаторенального синдрома.

Основные

  1. Хроническая или острая болезнь печени с прогрессирующей печёночной недостаточностью и портальной гипертензией.

  2. Сывороточный креатинин > 1.5 мг/дЛ или креатининовый клиренс 24 часовой <40 мл/минуту.

  3. Отсутствие шокового воздействия, продолжающейся бактериальной инфекции, использование нефротоксических препаратов . 4. Отсутствие улучшения после прекращения введения мочегонных средств и расширенного использования инфузионного объема / 1.5л изотонического солевого раствора/ .

  4. Отсутствие препятствий по мочеполовым путям или паренхиматозной болезни почек.

Вспомогательные

  1. Объем мочи <500 mL/d

  2. Натрий мочи <10 mEq/L

  3. Скудный осадок мочи

  4. Фракционное выделение натрия <1 %.

Перед постановкой диагноза I типа HRS должны быть исключены другие специфические причины почечной дисфункции, включая окклюзию мочеполовых путей, уменьшение объема циркулирующей крови, ,гломералонефрит, острый тубулярный некроз, вызванная препаратами нефротоксичность. Мочевой катетер и ультразвуковое исследование почек необходимы для исключения окклюзии. 

Стимулирование жидкостью 1.5 L изотонического солевого раствора позволяет исключить падение ОЦК. Использование нефротоксических препаратов типа НПВС и аминогликозидов должно быть исключено. У пациентов с прогрессирующей портальной гипертензией уменьшается эффективный внутрисосудистый объем, так что почечная перфузия зависит от простагландиновой вазодилятации. Использование НПВС может привести к уменьшению почечного кровотока и в последующейм к острой почечной недостаточности.

Факторы предрасполагающие к развитию гепаторенального синдрома включают -гипонатремию, активацию ренин-ангиотензин-альдостерон-системы и симпатической нервной системы, снижение среднего показателя артериального давления. Лечение HRS неутешительно. Почечные вазодилятаторы (допамин, простагландины, аналоги простагландина), системные вазоконстрикторы (артеренол, октапрессин), и антагонисты почечной вазоконстрикции сосудов (ангиотензин II- рецепторный антагонист, внутрипочечный пентоламин) не принесли ощутимого успеха в изменение HRS.

Предварительные данные, однако, позволяют сделать предположение, что комбинация увеличения ОЦК и применения системной вазоконстрикции может помочь больному. Другие способы нефармакологической терапии, типа перитонеовенозного шунтирования, портакавального шунтирования и почечный гемодиализ, как находили исследователи, не улучшали выживаемость пациентов. Хотя успешное использование TIPS при лечении HRS было описано на малом числе случаев, его роль остается неопределенной.

Энцефалопатия

От 30 %до 70 % пациентов имеют некоторую степень клинически заметной энцефалопатии. Начальная идентификация энцефалопатии требует строгого подхода, при этом учитывается предшествоваший этому период- особенно недавний запор, обезвоживание, желудочно-кишечное кровотечение, инфекция, несоблюдение параметров лечения, использование успокоительных средств или транквилизаторов, чрезмерный прием диетического пищевого белка может проявляться тонкой неврологической дисфункции и до очевидной комы. 

Сывороточные электролиты, содержание азота мочевины в крови, сывороточный креатинин и полный анализ крови должны быть определены , чтобы найти свидетельство потери крови или сепсиса. Исследование мочи должно быть выполнено, если есть клиническое подозрение в использовании седативного препарата. Асцитическая жидкость должна выпускаться медленно , не допуская развития бактериального перитонита. Обычно течение энцефалопатии отвечает на проводимую терапию в течение 48 часов. Отсутствие результата на терапию должно вызвать у врача поиск новых альтернативных причин тяжелой энцефалопатии - портального тромбоза вены, спонтанного спленоренального шунта или скрытой гепатоцеллюлярной карциномы. 

Широкое использование TIPS у пациентов с декомпенсированным циррозом печени увеличило частоту появления выраженной энцефалопатии. Ревизия стентов с сокращением его диаметра может уменьшить шунтирующий эффект портопортоковального анастомоза и улучшить когнитивную функцию.

Лечение

Лечение зависит от идентификации и коррекции любого нарушения; желудочно-кишечное кровотечения из варикозно -расширенных вен пищевода, медикаментозного лечения, дегидратации. Пациентам можно дать лакталозу перорально. Лакталозные клизмы или назогастральное введение зонда могут быть необходимы при коматозных или ступорозных состояниях . Обычная стартовая доза лакталозы даётся перорально от 15 mL до 30 mL каждые 6 - 8 часов, или 300 mL вводится через клизму. 

Доза подбирается таким образом, чтобы добиться дефекации от 2 до 4 раз в сутки и достичь улучшения общего статуса. Эффект применения лакталозы появляется уже в течение первого дня после начала терапии. Если сожраняется выраженная энцефалопатия , несмотря на увеличение дефекации , к лечению может быть добавлен неомицин. Хотя неомицин, как отмечали , был столь же эффективным как лакталоза в клинических исследованиях, его нефротоксичный и ототоксичный потенциал ограничивает его использование в качестве единственного препарата обычная суточная доза его составляет 2 - 8 г, назначенная перорально в четырех равных пропорциях .

Ощутимые преимущества не были установлены для препаратов , которые стимулируют метаболическую фиксацию аммиака (орнитин-аспартат, бензоат натрия, L-карнитин) при печеночной энцефалопатии . Существуют противоречивые результаты по использованию аминокислот с разветвленной цепью и это приводит к скептицизму по поводу их использования. Клиническая роль антагониста бензодиазепина еще не определена. 

Фламезнил может быть эффективен для улучшении неврологического статуса у цирротических пациентов с III или IV степенью энцефалопатии, и помогая в дифференцировке печеночной энцефалопатии. Эффект, однако, обычно нестойкий и полное восстановление когнитивных функций является редким явлением. Фламезнил является дорогостоящим препаратом и требует парентерального приёма. Никаких преимуществ не было продемонстрировано ни на уровне субклинической , ни при средней степени тяжести энцефалопатии.

Гепатопульмонарный синдром

Пациенты, которые жалуются на признаки одышки в покое или затруднения при дыхании, тахипное, или имеют низкую насыщенность гемоглобина крови ,определяемую пульс- оксиметером,- страдают гепатопульмонарным синдромом. Случаи ГПС , как оценивают, составляют 13 % или 15 % у пациентов с хронической болезнью печени. Особенность состоит в том, что кислородонасыщение при гепатопульмонарном синдроме может ухудшиться при компенсированной функции печени. Триаду- хроническое заболевание печени, внутрилегочное расширение сосудов, и повышение альвеолярно-артериального градиента и характеризует гепатопульмонарный синдром. 

Диагностировать у пациентов гепато-пульмонарный синдром очень важно, потому что это влияет на прогноз летальности - в среднем в течение 2.5 лет. Начальная диагностика предполагаемого гепатопульмонарного синдрома включает определение насыщения крови кислородом / измерение PaO2, выполненное у пациента лежащего на спине /. Показатель меньше чем 70 мм Hg характерен для гепатопульмонарного синдрома. Исследование ФВД необходимо для исключения обструктивного синдрома, рентгенограмма органов грудной клетки должна помочь исключить паренхиматозные заболевания легких, такие как инфильтрация или плевральный выпот / который тоже может вызвать гипоксию/. 

Диагноз гепатопульмонарного синдрома подтверждается фактом наличия легочной гипертензии, диагностированной с помощью инфузии технеция 99, легочной ангиографии, контрастной эхокардиографии. Контрастная эхокардиография, как полагают, является самым чувствительным методом, который позволяет обнаружить внутрилегочное сосудистое расширение. Появление контраста (пузырьков или краски ) в левом желудочке, после его появления в правом предсердии, показывает интрапульмонарный шунт.

Лечение пациента с гепатопульмонарным синдромом сложное. Успехи, описанные в ряде случаев, на малом контингенте пациентов, не были воспроизведены в больших исследованиях. Факторы способствующие обратному развитию синдрома включают - молодой возраст, степень гипоксемии, нормализацию сосудистых нарушений, выявленных на ангиограммах, и хороший ответ на 100%-ый кислород ( PaO2> 200 мм Hg). Пациенты с гепатопульмонарным синдромом, как было уже отмечено, требуют большей вентиляционной поддержки и более длительного пребывания в отделении интенсивной терапии.

Остеопороз

Остеопороз чреват серьезными последствиями. Перелом бедра существенно повышает смертность, а переломы позвоночника могут привести к деформации и болям. У пациентов с хроническими заболеваниями печени увеличивается риск развития остеопороза от разнообразных причин, включая и влияние алкоголя на костную массу, недостаточность питания, витаминную малабсорбцию, сидячий образ жизни, использование кортикостероидов. Женщины с клинически доказанным циррозом печени, более вероятно, будут страдать ранней менопаузой и увеличенным риском остеопороза. Курение также увеличивает риск остеопороза.

Все пациенты, которых рассматривают в группе риска по остеопорозу, должны быть обследованы с использованием костной денситометрии. Пациенты, у которых имеет место остеопороз, должны лечиться кальциевыми добавками. Женщины пременопаузального и постменопаузального периода должны получать гормональную заместительную терапию, если нет противопоказаний. Мужчины должны быть обследованы на гипогонадизм. Использование кортикостероидов должно быть сведенено к минимуму, как у мужчин так и у женщин. Роль бифосфонатов у пациентов с декомпенсированной болезнью печени и остеопорозом пока ещё изучается. Приём флендроната служит противопоказанием для пациентов с варикозным расширением вен пищевода из-за риска развития изъязвления пищевода.

Зуд

Хотя зуд наиболее типично связан с холестатическими заболеваниями печени, это также часто сопровождает пациентов с декомпенсированным циррозом печени другого происхождения, особенно вследствие гепатита C (HCV).

Как предполагают, существуют два механизма развития кожного зуда. Субъективное усиление кожного зуда обусловлено желчными кислотами которые связываются холестирамином, вовлекая это вещество в метаболический процесс. Последние данные позволяют сделать предлоложение об опиатно-опосредованном механизме, основанном на ( 1) плохой корреляции между зудом и уровнями в сыворотке крови желчных кислот; (2) холестирамин является эффективным для большинства пациентов с зудом; (3) использование опиатов вызывает зуд и у животных; (4) зуд, вызванный плазменными экстрактом от пациентов с холестазом блокируется опиатными антагонистами; (5) опиатные антагонисты показали эффективность против зуда в клинических испытаниях на людях. 

Снижение уровня желчных кислот обычно начинается с применения холестирамина. К счастью, 90 % пациентов отвечают на эту первую фазу терапии. Стартовая доза - 4 г за 30 минут до приёма пищи. Дополнительные 4 грамма должны быть приняты после завтрака. Если нет никакой реакции в течении 3 - 4 дней, ежедневная доза увеличивается на 4 г. Хотя холестирамин эффективен для большинства пациентов с зудом, многие пациенты находят этот препарат горьким и неудобным, чтобы принимать его несколько раз день. Холестирол гидрохлорид - с другой стороны-соединяясь с желчными кислотами, образуя смолу, может быть более приятным по вкусу . Типичная стартовая доза – по 2 мг два раза в день. Доза может быть увеличена на 2 – 4мг в день после месяца лечения , до максимума 16 мг/день. 

Другие терапевтические схемы включают антигистаминные препараты типа гидроксизина или дифенгидрамина. Доза антигистаминных препаратов должна титроваться по клиническому улучшению и эффекту седатации. Из-за их седативных свойств антигистамины особенно полезны для снятия ночного зуда в дополнение к специфической терапии. Пациентам нужно сообщать об побочных седативных эффектах антигистаминных средств.

Существует огромное количество других терапевтических схем , которые необходимо использовать у тех 10 % пациентов, которые не отвечают на холестирамин. В краткосрочных двойных слепых рандомизированных перекрёстных исследованиях, у пациентов пролеченных рифампицином, значительно снижался зуд. Было эффективным и длительное использование рифампицина, как отмечали некоторые исследователи. Стартовая доза рифампицина до - 150 мг, перорально два раза в день; доза может быть увеличена до 10 мг/кг. Почти 50 % пациентов с зудом отвечают на рифампицин. 

Результат может быть получен уже на 5 - 7 день, но у большинства пациентов, которые отвечают на терапию, улучшение наступает на 30 день. Из-за неблагоприятного эффекта на костный мозг и токсичность для печени, пациенты должны проводить регулярные анализы крови и печёночные пробы. Эффективность рифампицина может отличаться в зависимости от этиологии заболевания печени. Появление урсодезоксихолевой кислоты стало важным дополнением в лечении зуда. Хотя основным показанием для лечения зуда является первичный билиарный цирроз печени, этот препарат может снять зуд и при других болезнях печени. Стартовая доза урсодезоксихолевой кислоты - 13 - 15 мг/кг в день. 

Опиатные антагонисты все чаще используются при лечении рефрактерного зуда. Налоксон - опиатный антагонист, который как показали некоторые исследования, достаточно эффективен в лечении зуда. Высокая стоимость и необходимость в непрерывном парентеральном введении ограничили его использование. Налмефин - опиатный антагонист, который принимается перорально - эффективен против зуда. Более ранние исследования, однако, сообщили о пациентах, испытывавших признаки синдрома отмены при его использовании. Другой пероральный опиатный антагонист - налтреоксон. 

Пациенты отмечали существенное уменьшение дневного и ночного зуда и это было доказано при двойном слепом рандомизированном клиническом исследовании. Малабсорбция жирорастворимых витаминов часто сопровождает зуд как проявление холестаза. Поэтому протромбиновое время и уровни сывороточного витамина А и D должны быть проверены. Витамин K должен использоваться для коррекции пролонгированного протромбинового времени . Необходимо пероральное замещение витаминов А и D. Типичная доза витамина А - 10 000 - 20 000 единиц ежедневно, витамина D – от 0.5 до 2 μg ежедневно. Чрезмерных доз потребления необходимо избегать.

Валерий Раповец


Поделитесь информацией в своем блоге, в соц. сети, со своими посетителями!


Смотрите также:

У нас также читают:

- К.м.н., гинеколог Дмитрий Лубнин – Вирус папилломы человека. Онкогенный ВПЧ - Дмитрий Лубнин рассказывает о такой распространенной проблеме, как вирус папилломы человека. И если для мужчин онкогенный вирус папилломы человека не представляет опасности, то для женщин наличие вируса папилломы человека может привести к раку шейки матки.
- Съёмные протезы - трагедия или неизбежность? - почему нужно пользоваться протезами, общие нарушения в организме при недостаточно пережеванной пище, виды протезов, рекомендации, этическая сторона

Источник: http://www.medicinform.net/gastro/gastro_spec3.htm