Геморрагический инсульт

Размещено:  Простатит
лёгкий способ бросить пить аллен карр

Где я: Главная » Список болезней » Инсульт » Геморрагический инсульт


Статьи по теме:

 

Геморрагический инсульт

Геморрагический инсульт диагностируются у 7-20% пациентов. Заболевание характеризуется тяжелым патогенезом, с летальностью до 50%, инвалидизацией до 80%.

Своевременное, выявление первых признаков заболевания, быстрое доставление больного в клинику, примерно на 15% повышает вероятность благоприятного исхода геморрагического инсульта.


Что такое геморрагический инсульт?

Нозологическая форма включает два термина. ''Геморрагия'' – это кровоизлияние. Термин ''Инсульт'' знаком по описанию инфаркта мозга.

Геморрагический инсульт – это гипертоническое кровоизлияние в паренхиму головного мозга, сопровождающееся острым нарушением мозгового кровообращения, утратой функций пораженного участка, развитием патогенеза в ядре и перифокальной (вокруг ядра) зоне, проявляется общими и местными неврологическими симптомами.

Геморрагический инсульт – это, в основном, осложнение гипертонической болезни.

Более тяжелый патогенез, в сравнении с ишемическим инсультом, связан с кумулятивным эффектом от:

  • кровоизлияния в ткани мозга, сдавливания окружающих сосудов;

  • воспалительно-некротических процессов в ядре инсульта;

  • дистрофических, воспалительных  процессов на периферии ядра.

Выделено два основных вида кровоизлияний в головной мозг, имеющих различное происхождение:

  • Геморрагический инсульт (ГИ)– кровоизлияние /пропитывание в паренхиму мозга.

  • Субарахноидальные кровоизлияния (САК) – кровоизлияния в кору головного мозга (нетравматического, связанного с пороками развития сосудов и травматического характера).

При первичном наблюдении больного, кровоизлияния диагностируют как внутримозговая гематома (ВМГ). Дифференциация проводится в клинике на основании результатов инструментальной (МРТ, КТ) визуализации структур головного мозга, черепной коробки.

Выделяют несколько вариантов локализации кровоизлияний в мозг, а именно:

  • путаменальные латеральные (боковые) – сбоку от внутренней капсулы;

  • субкортикальные (подкорковые);

  • лобарные – в первую долю мозга;

  • таламические (медиальные) – расположены к центру от внутренней капсулы;

  • смешанные;

  • мозжечковые;

  • мостовые (стволовые).

Широко распространены путаменальные инсульты, до половины от всех видов геморрагических инсультов, реже – субкортикальные и таламические, около 15% на каждый вид. Значительно реже выявляют кровоизлияния в мозжечок и ствол мозга – до 8% всех инсультов.

Наиболее тяжелые поражения организма – это массивные кровоизлияния в полушарие мозга, в ствол и мозжечок головного мозга. Геморрагические инсульты чаще развиваются у мужчин, склонных к гипертонии, имеющие вредные привычки. Вероятность кровоизлияний в мозг увеличивается с возрастом.

У женщин в возрасте 30-40 лет риск геморрагического инсульта связан с родами и послеродовым периодом, обусловленных наслоением массивного родового/послеродового кровотечения с нарушениями сердечно-сосудистой системы.

Содержание:


Симптомы геморрагического инсульта

Известно более сотни разнообразных клинических симптомов геморрагического инсульта, возможна трансформация ишемического инсульта в геморрагический. Это значительно усложняет дифференциальную диагностику заболевания. Первичные признаки, указывающие на инсульт, следует определять по описанию ощущений больного, изменению речи, сильной головной боли, нарушению сознания.

Используйте также простые тесты для определения инсультов (здесь)

Возможные предвестники геморрагического инсульта

предвестники
  • покалывания, онемения половины лица;

  • сильная, резкая боль в глазах, частичная потеря зрения;

  • внезапная потеря равновесия;

  • затруднения в понимании речи.

Появляются незадолго до приступа, однако не являются обязательными признаками ГИ.

Для геморрагического инсульта более характерен внезапный дебют заболевания. Накануне или непосредственно до приступа возможен стресс в виде физической, эмоциональной нагрузки.

Внимание! Любой из нижеперечисленных признаков, а также иные, указывающие на внезапное расстройство жизненных функций – повод для срочного обращения в скорую помощь (алгоритм обращения в скорую помощь здесь).

Во время телефонного разговора с оператором четко описывать обнаруженные у больного признаки заболевания.

Признаки геморрагического инсульта у человека, находящегося в сознании:

  • быстро нарастающая головная боль;

  • тошнота, рвота;

  • сердцебиение;

  • непереносимость яркого света, ''круги'', '' мошки'' перед глазами.

  • парезы, параличи рук, ног, мышц лица;

  • затрудненная речь.

Признаки геморрагического инсульта у человека в бессознательном состоянии:

Не пытайтесь вернуть больного в сознание!

Разделяют пять четко выраженных стадий регресса сознания. Самостоятельно их определять так:

  • оглушение  – непонимающий взгляд больного, слабое реагирование на окружающих;

  • сомноленция – напоминает сон с открытыми глазами, взгляд устремлен в пространство;

  • сопор – напоминает глубокий сон, слабая реакция зрачков, легкое прикосновение к роговице глаза больного сопровождается реагированием, сохранен глотательный рефлекс;

  • кома – глубокий сон, отсутствуют любые реакции.

Эпилептиформный (похожий на эпилепсию) припадок – также один из возможных дебютов геморрагического инсульта. Обычно этот симптом встречается у 10% пациентов с инсультом лобарной локализации.

При нарушении сознания не допускать западения языка, предотвращать перекрытие дыхательных путей. Пострадавшего, до приезда скорой помощи, положить в горизонтальное положение, голову слегка приподнять.

До 90% людей при поступлении в клинику имеют расстройство сознания.

У части регресс сознания постепенный, от оглушения и ниже, вплоть до комы. При первых признаках расстройства немедленно вызывать скорую помощь. Это очень важно!

Вероятность гибели при геморрагическом инсульте в зависимости от нахождения в:

  • ясном сознании – до 20%

  • оглушении – до 30%;

  • сомноленции (легком помрачении сознания) – до 56%;

  • сопоре (субкоме - глубоком угнетении сознания) – до 85%

  • коме – до 90%.


Причины геморрагического инсульта

Причины геморрагического инсульта

Примерно в 2-15% причины геморрагических инсультов остаются нераспознанными. Имеются упоминания до 25% острых нарушений мозгового кровообращения неясной этиологии.

Основные доказанные причины геморрагического инсульта:

Причины ГИ, которые человек может корректировать самостоятельно

Простая, регулярная, профилактика инсультов, основанная на знаниях патофизиологии сердечно-сосудистой системы, на 10-30% снижает риск инсультов и преждевременную гибель людей, следящих за здоровьем.

Артериальная гипертензия

Высокое давление регистрируется у 70-80% лиц, перенесших инсульт

Длительная гипертензия сопровождается атеросклерозом, потерей эластичности, вынужденным расширением сосудов, истончением их стенок. Резкий скачок артериального давления может спровоцировать разрыв стенок сосудов головного мозга

Рекомендуемое артериальное давление (АД):

Медикаментозная коррекция АД – важный фактор профилактики инсульта. Снижение давления на 5 мм.рт.ст. понижает на 14% риск развития инсульта, на 7% – риск смерти.

Коррекцию начинать при давлении:

  • выше 140/90 в популяции людей не имеющих в анамнезе сердечно-сосудистые заболевания.

  • выше 130/85 в популяции людей страдающих ИБС, диабетом, заболеваниями почек, цереброваскулярными патологиями.

Для самостоятельного контроля АД рекомендованы тонометры автоматические, полуавтоматические, с плечевой, кистевой манжетой (Omron, Nissei, AND, другие). Выбор лекарственных препаратов согласовать с врачом кардиологом. Направления к кардиологу ''по квоте'' получить в участковой поликлинике у терапевта. Обследование также можно пройти платно в кардиологическом центре.

Узнать, самостоятельно, индивидуальный прогноз риска развития инсульта на ближайшие десять лет (здесь).

Дислипидемия

Дислипидемия

Нарушение липидного обмена при избытке холестерина низкой плотности приводит к сужению просвета сосудов головного мозга, нарушению питания нервной ткани, снижению функции мозговой деятельности, развитию атеросклероза.

Атеросклероз, в том числе на субклинической стадии – причина дебюта геморрагического инсульта. Нормальный уровень:

  • общего холестерина – до 5,0 ммоль/л;

  • липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) – 2,6-3,3 ммоль/л;

  • липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) – 1,03-1,52 ммоль/л;

Выбор лекарственных препаратов согласовать с терапевтом. Коррекцию уровня холестерина проводить фармакологическими средствами – статинами, фибратами, ниацином, другими в разных лекарственных формах. Статины эффективны при ишемических инсультах, менее эффективных при мозговых кровоизлияниях.

Сахарный диабет

Показатели глюкозы в плазме крови натощак:

  • меньше 6.1 ммоль/л – нормальный уровень;

  • от 6.1 до 7.0 ммоль/л – предвестники нарушения углеводного обмена;

  • больше 7.0 ммоль/л – сахарный диабет (требуется клиническое подтверждение).

Вся подробная информация о сахарном диабете (здесь)

Показатели уровня глюкозы в цельной крови отличаются. В продаже имеются портативные аппараты для самостоятельного контролирования уровня глюкозы в крови. Аппараты имеют встроенную функцию уведомления о высоком/низком уровне глюкозы. В России рекомендованы для использования портативные глюкометры серии OneTouch, Омелон, другие. Лечебную корректировку углеводного обмена согласуют с врачом, выбор фармпрепаратов зависит от типа диабета.

Беременность и послеродовое состояние

Беременность

Геморрагический инсульт в послеродовый период диагностируют до 30% всех инсультов женщин 30-40 лет

Чаще встречаются подкорковые кровоизлияния, реже кровоизлияния в паренхиму. Кровоизлияния вызваны массивными родовыми кровопотерями, связанными с этим нарушениями сердечно-сосудистой системы. Лечение проводят с учетом характера выявленной патологии.

Курение

Курение - одна из причин инсульта. Доказано влияние никотина на развитие атеросклероза. Отказ от курения значительно снижает риск развития инсульта. (см. таблицу определения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний SCORE)

Малоподвижный образ жизни

Призыв заниматься спортом, в большей мере, относится к молодым людям. Для лиц старшего и пожилого возраста достаточно проводить умеренные физические упражнения в составе одновозрастной группы людей, либо регулярно гулять на свежем воздухе.

Острый период геморрагического инсульта

При поступлении больного в клинику, до проведения неотложных терапевтических мероприятий проводится нейровизуализация головного мозга, клиническая оценка состояния больного.

Симптомы острого периода ГИ имеющие значение для определения прогноза болезни

Неблагоприятными, кроме расстройств сознания, считаются следующие симптомы:

  • объем гематомы в веществе мозга более 70 см3;

  • объем внутрижелудочкового кровоизлияния более 20 см3;

  • возрастная группа больного от 60 лет и выше;

  • артериальная гипертензия;

  • сопутствующая хроническая патология;

  • дислокационные синдромы.

Дислокационные синдромы – это клинические проявления острых мозговых расстройств, которые развиваются, в результате патологического расширения объема мозга, при изменении его нормального расположения (локации) в черепной коробке.

Известно девять вариантов смещения мозгового вещества в черепной коробке, от привычной локации, в том числе два основных, имеющих жизненно важное значение при инсультах.

Смещение мозга в сторону анатомических образований ("височно-тенториальное, мозжечково-тенториальное вклинение" и "большое затылочное отверстие") в головном мозге:

  • височно-тенториальное, мозжечково-тенториальное вклинение, сопровождается нистагмом – ритмическими движениями глазных яблок, парезом взора – взгляд не способен следить за движением предмета, снижением реакции на свет, атонией мышц, аритмией на ЭКГ;

  • миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие, сопровождается патологическими типами аритмичного дыхания, исчезновением глоточного рефлекса, снижением тонуса мышц и артериального давления.

Иные симптомы, неблагоприятного прогноза внутричерепных кровоизлияний

Иные симптомы

Исследование проводит только подготовленный врач, так как некомпетентные манипуляции могут усугубить тяжелое состояние больного.

  • Исследование глаз:

  • анизокория – разный диаметр зрачков;

  • снижение реагирования зрачков на свет;

  • положительный окулоцефалический рефлекс – у человека, в коме при насильственном повороте головы, зрачки смещаются в противоположную от наклона сторону).

  • Бульбарный синдром – нарушение речи, звукопроизношения, глотания, вялость мышц языка, губ.

  • Псевдобульбарный синдром – те же признаки, что при бульбарном синдроме, нет вялости мышц языка, губ, беспричинный плач, смех больного.

Состояние больного исследуется в динамике патогенеза. Для геморрагических инсультов характерно два пика обострения заболевания, которые совпадают с максимальной летальностью пациентов, на:

  • вторые-четвертые сутки – связан началом патогенеза в очаге геморрагического инсульта.

  • десятые-двенадцатые сутки – обусловлен присоединением осложнений патогенеза.

- Нашли ошибку в тексте? Выделите ее и еще несколько слов, нажмите Ctrl + Enter
- Вам не понравилась статья или качество поданной информации? - напишите нам!


Кома при геморрагическом инсульте

Приблизительно 90% пациентов, в состоянии сопора или комы, погибают в первые пять суток, несмотря на интенсивную терапию

Расстройства сознания характерны для многих патологий, проявляющихся угнетением функций ретикулярной формации головного мозга.

Нарушения функции мозга развиваются под действием:

  • эндо- и экзотоксинов – производные конечных продуктов обмена веществ;

  • кислородного, энергетического голодания мозга;

  • нарушения обмена веществ в структурах мозга;

  • расширение объема вещества мозга;

Наибольшее значение в развитии комы имеет ацидоз, отек мозга, повышение внутричерепного давления, нарушение микроциркуляции жидкостей мозга, крови.

Состояние комы влияет на функционирование органов дыхания, выделения (почки) пищеварения (печень, кишечник).

Выведение из комы в домашних условиях невозможно! Затруднительно в условиях реанимации.

Клиническое определение комы проводят по ШКГ (шкале комы Глазго), используют некоторые другие методики, имеющие значение для клиницистов. Выделяют прекому и четыре стадии комы. Самая легкая первая, а безнадежное состояние больного соответствует четвертой стадии комы.


Прохождение медико-социальной экспертизы

Больного, перенесшего инсульт определяют, как лицо временно утратившие трудоспособность (ВУТ). При неблагоприятном трудовом прогнозе, через 3 месяца от начала лечения, встает вопрос о направлении больного на медико-социальную экспертизу (МСЭ) для освидетельствования, на:

  • инвалидность (отсутствуют перспективы для восстановления функций);

  • продолжение лечения по больничному листу (имеется вероятность положительной динамики восстановления функций).

Бюро МСЭ принимает решение основываясь на данные объективного исследования больного, результатах инструментальных, лабораторных исследований.

Что нужно учитывать перед экспертизой на инвалидность?

врачи

Каких врачей нужно обязательно пройти?

Требуемые бюро МСЭ клинические заключения:

Перечень лабораторных, инструментальных, исследований, требуемых бюро МСЭ:

  • общие и биохимические показатели крови;

  • ЭКГ, реоэнцефалография (РЭГ), электроэнцефалограмма (ЭЭГ);

  • Компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ);

  • Рентгенограмма в разных проекциях черепной коробки, шейных позвонков в том числе с контрастом;

  • Ультразвуковая доплерография сосудов шеи и головного мозга (УЗДГ)/транскраниальная доплерография (ТКДГ);

  • Люмбальный пунктат (по показаниям).

Специалисты бюро МСЭ проводят экспертизу трудоспособности больного по нескольким показателям:

  • Состояние двигательной сферы нервной системы человека, в том числе:

  • выраженность пирамидных расстройств (способность к передвижению, возможность преодолевать препятствия, координация положения тела в пространстве, выраженность парезов;

  • выраженность экстрапирамидных расстройств (проблемы с речью, замедленность выполнения привычных действий, хорея, атетоз, хореоатоз, гемибаллизм, миоклония, лицевой гемиспазм);

  • Состояние функций органов зрения (гемианопсия, сужение поля зрения, амавроз, амблиопия, зрительная агнозия, снижение детального зрения, другие);

  • Состояние мозговых функций (афазия, двигательный дефицит, трудность в общении)

  • Приступы эпилептических припадков (фокальные/парциальные, генерализованные);

  • Нарушение психических функций (астения, деменции, снижение интеллектуального статуса, когнитивные дефекты);

  • Состояние функционирования других органов и систем организма больного.

Факторы, учитываемые комиссией МСЭ перед принятием решения:

  • Неблагоприятное течение заболевания, возможность рецидивов инсульта.

  • Неясный трудовой прогноз, сохранение нарушений мозговой деятельности, медленное восстановление функций.

  • Невозможность вернуться к трудовой деятельности, снижение интеллектуальных, физических возможностей ниже уровня требуемого для продолжения трудовой деятельности на прежних условиях.

Группы инвалидности при геморрагическом инсульте:

III группа предполагает возврат к трудовой деятельности, при этом учитывают необходимость создания облегченных условий труда.

II группа предполагает наличие ограничений по способности к передвижению, ориентации, возможности самообслуживания.

I группа предполагает резко выраженные нарушения, самообслуживания, возможности передвигаться, интеллекта.

Шкала исходов инсульта Рэнкина, индекс Бартеля (здесь)


Лечение геморрагического инсульта

Принят следующий алгоритм выбора метода терапии геморрагического инсульта.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение

Показана хирургическая тактика при:

  • лобарных и латеральных кровоизлияниях среднего и большого объема;

  • ухудшении состояния больного в динамическом исследовании КТ/МРТ;

  • гематоме мозжечка и ствола мозга, вызывающих неврологическую симптоматику.

Противопоказания хирургической тактики.

  • глубокая кома со стволовыми дисфункциями (100% летальность);

  • медиальные гематомы любого размера (летальность 90-100%)

Показания для консервативной терапии, при:

  • стабильном состоянии больного, отсутствии неврологического дефицита;

  • небольших супратенториальных гематомах

Известно два основных подхода к выполнению операции, а именно:

Визуальная верификация гематом перед операциями включает КТ, МРТ исследования, ангиографию сосудов мозга, другие исследования по показаниям.

Показания хирургического вмешательства по результатам нейровизуализации:

  • объем ВМГ более 30 мл;

  • дислокации мозговых цистерн;

  • ухудшение клинико-неврологического статуса.

С учетом квалификационной подготовки, хирургической бригады, лучшие результаты показывает эндоскопическая техника (щадящая, дает возможность визуализации полости операции). Классический метод микрохирургического вмешательства хорош при трудностях контроля гомеостаза мозговой ткани.

Консервативная терапия

Консервативная терапия

Препараты разных фармакологических групп, используемые для терапии острого периода геморрагического инсульта.

Регуляция артериального давления, ангиоспазма в острый период геморрагического инсульта.

Гипотензивные:

  • Селективные бета-блокаторы (Атенолол, Метопролол, Бетаксолол, Бисопролол, Небиволол, Эсмолол, Ацебутолол);

  • Неселективные бета-блокаторы (Анаприлин, Надолол, Соталол, Тимолол, Окспренолол, Пиндолол, Пенбутолол);

  • Смешанные бета-блокаторы (Карведилол, Лабеталол)

Антагонисты кальция:

  • первого поколения (Изоптин, Финоптин, Фенигидин, Адалат, Коринфар, Кордафен, Кордипин, Диазем, Дилтиазем)

  • второго поколения(Галлопамил, Анипамил, Фалипамил, Исрадипин/Ломир, Амлодипин/Норваск, Фелодипин/Плендил, Нитрендипин/Октидипин, Нимодипин/Нимотоп, Никардипин, Лацидипин/Лаципил, Риодипин/Форидон)

  • третьего поколения (Клентиазем)

Спазмолитики:

  • прямого действия (Папаверин, Но-шпа, Дротаверин, Нитроглицерин, Отилония бромид, Мебеверин, Галидор, Гимекромон)

  • опосредованного действия (Апрофен, Ганглефен, Атропин, Дифацил, Бускопан).

Ингибиторы АПФ или (ангиотензин-превращающего фермента:

  • сульфгидрильной группой (Беназеприл, Каптоприл, Зофеноприл);

  • карбоксильной группой (Цилазаприл, Эналаприл, Лизиноприл, Периндоприл, Квинаприл, Рамиприл, Спираприл, Трандолаприл);

  • фосфинильной группой (Фозиноприл)

  • Седативные (Диазепам, Элениум, Фенобарбитал, другие).

  • Кровоостанавливающие (Дицинон/Этамзилат, Рутин, Викасол, Аскорбиновая кислота);

  • Антипротеазные (Гордокс, Контрикал).

  • Поливитамины с микро- и макроэлементами (Кальций пантотенат, Глюконат кальция).

  • Антифибринолитические (Гамма-аминокапроновая кислота, Реополиглюкин).

  • Ноотропные (Кортексин)

  • Слабительные (Регулакс, Глаксена).

Препараты для регуляции внутричерепного давления и отека мозга:

  • Диуретики (Маннитол, Лазикс).

  • Кортикостероиды (Дексаметазонзон)

  • Плазмозамещающие (Реоглюман).

По теме: народные средства в помощь

Таким образом, геморрагический инсульт тяжелая форма острых нарушений мозгового кровообращения, характеризуется высоким уровнем летальности и инвалидизации. Восстановительный период может продолжаться до двух лет. Реабилитация направлена на обучение больного способам преодоления неврологического дефицита. Инвалидизация сопровождается снижением качества жизни больного и его окружения.


Автор статьи: Соков Андрей Владимирович, врач-невролог


Читайте также:


Источник: http://www.ayzdorov.ru/lechenie_insylt_genorragich...