Online консультация врача онколога - Вместе против рака

Размещено:  Зарядка

Российский Государственный Медицинский Университет

Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии

Заведующий кафедрой: Переслегин И. А.

Тема: РАК ШЕЙКИ МАТКИ

Преподаватель: Никитина Т. П.

Студент:DDD

Москва

1997

Содержание

Введение

ЭтиологиЯ и Патогенез

КлассификациЯ

КлиническаЯ классификациЯ

КлассификациЯ по системе TNM

Клиника и проЯвлениЯ

Диагностика

ЛеЧение

Предраковые заболеваниЯ

Рак

Профилактика

Список литературы


Статистика оказывает, что среди злокачественных опухолей у женщин рак шейки занимает четвертое место (после рака желудка, кожи и молочных желез), а по показателям смертности - второе. Встречается он в возрасте 40—60 лет, но в последнее время рак шейки матки стал встречаться у женщин до 40 лет, перенесших беременность

К числу основных методов лечения рака шейки матки относятся хирургический и комбинированный, причем, последний является наиболее эффективным. Не уточнена зависимость результатов от последовательности применения (до или после операции) и режима фракционирования дозы. Клинически не обоснован объем подвздошной лимфаденэктомии, одного из этапов гистерэктомии по Вертгейму.

Применение чисто хирургического метода в лечении данного заболевания ограничено лишь ранними стадиями болезни, что редко встречается в клинической практике. Обычно, встречается рак на стадии глубокой инвазии опухоли в строму, что делает хирургический метод неэффективным.

Лучевая терапия позволяет избежать травматизации присущей хирургическому методу, что особенно важно для лечения заболевания у молодых женщин.

Однако эффективность лечения заболевания зависит не только от применяемой методики, но также от своевременной комплексной диагностики данного заболевания.

Ниже будет схематично рассмотрена диагностика и лечение заболевания раком шейки матки.

В возникновении рака шейки матки большое значение придается так называемым фоновым заболеваниям, к которым относятся все пластические процессы в шейке матки: (лейкоплакии, железисто-мышечные гиперплазии или фолликулярная эрозия, фолликулярная гипертрофия) Предраковым заболеванием считается дисплазия. Начальная стадия - минимальная дисплазия эпителия шейки матки, при которой в нижней трети эпителия происходит аномальная пролиферация эпителиоцитов. В большинстве случаев такие изменения носят спонтанно обратимый характер и эпителий возвращается в нормальное состояние; однако более выраженная дисплазия с аномальной пролиферацией, охватывающей 2/3 глубины эпителия, чаще всего перерастают в carcinoma in situ, где все уже слои клеток имеют аномальное строение. После того как раковые клетки проходят базальную мембрану и начинает пролиферировать в строме органа, начинается инвазивная стадия рака.

Для заболеваний харатерны такие признаки, как пролиферация тканевых элементов, хроническое течение, постоянство симтомов, устойчивость к консервативным методам лечения, после оперативного исечения.

Рак шейки матки чаще всего развивается из эпителия влагалищной части канала. В связи с этим встречаются две гистологические формы- рак (carcinoma и железистый рак

Классифкация, предложенная А. И. (1962), основана на генетическом принципе, согласно которому в первую групу относят рак, во вторую - рак з эпителия, в третью - рак из эмбриональных зачатков ход). К. эиермальнаму раку относят и Из мюллерова эпителия возникает или железисто-солидная форма.

В нашей стране принята Международная класификация рака шейки матки по стадиям:

I стадия опухоль огранична шейкой матки;

II стадия:

а) пухоль инфильтрирует с одной или обеих сторон, не переходя на стенку таза вариант);

б) рак инфильтрирует влагалище, не переходя на нижнюю го треть (влагалищный вариант);

в) рак, переходящий на тело матки (маточный вариант).

III стадия:

а) односторонняя или двусторонняя пухолевая инфильтрация стенок таза. При ректальном иследовании нет свободного промежутка между опухолью и стенкой таза (параметральный вариант);

б) опухолевая инфильтрация нижнй трети лагалища (влагалищный вариант)

в) пальпируются изолированные метастазы у стенки таза при относительно малом первичном раке шейки (стадия III—изолированные тазовые метастазы)

IV стадия:

а) пухоль прорастает мочевой пузырь, что подтверждается или налиием свища (стадияIV—мочевой пузырь):

б) опухоль прорастает в прямую кишку (стадияIV—rectum),

в) опухоль выходит за область малого таза, имеются отдаленные метастазы.

В 1950 г. Международный конгрес акушеров и гинекологов включил в класификацию рака шейки стадию «О»—так называемую стадию рака (рак in situ). Морфологическ это злокачественный плоского эпителия шейки матки без инвазии в соседние органы и ткани. При ракеin situ возникают имененя в клетках всех слоев эпителия (нарушение раположения клк, потеря поярности, ядра, ненормальное оотношение между ядром и цитоплазмой, увеличение количства митозов с клетками, изменения формы и размров ядра). Измененный пителий может внедряться в железистый слой и даже замещать его, но никогда не прорывает мембрану. Карциномаin situ может длительо не проявляться. она может перейи в стадию инфильтрации, длительное время оставаться без изменений и, наконец, может самопроизвольно исчезнуть. Чащ всего рак выявляется у женщин с эрозиями, лейкоплакией. Особенно осторожно надо ставть диагноз ри беременности, когда за рак могут быть приняты измененя эпителия, обусловленные гормональными влияниями. Последняя Классификация Международной Федерации Акушеров и Гинекологов (FIGO) 1987 года включает немного другие стадии (см Табл. № 1 )

Таблица № 1. Клиническая классификация карциномы шейки матки для прогноза и выбора лечения.

Стадия

Характеристика

0

Carcinoma in situ, интраэпителиальнаый рак

I

Карцинома, строго ограниченная шейкой ( распространением на тело матки следует пренебречь)

IA

Преклиническая карцинома ( диагностируется только микроскопически)

IA1

Минимальная инвазия в строму, различимая в микроскоп

IA2

Микроскопические изменения, поддающиеся измерению ( глубина инвазии не более 5мм от базальной мембраны; распространение в горизонтальном направлении не более 7мм)

IB

Изменения более значительны, чем при IA2; для выбора метода лечения необходимо регистрировать изменения в окружающих тканях

II

Карцинома распространяется за пределы шейки матки, но не достигает стенок тазовой полости; в процесс вовлечены стенки влагалища, но без распространения на его нижнюю треть

IIA

Рак без явного вовлечения параметрия

IIB

Рак с явным вовлечением параметрия

III

Рак, распространяющийся на стенки таза; при ректальном исследовании отсутствует свободное пространство между опухолью и стенкой таза; опухоль поражает нижнюю треть влагалища, с включением всех форм гидронефроза или нефункционирующей почкой

IIIA

Распространение на стенки таза

IIIB

Распространение на стенки таза, гидронефроз и/или нефункционирующая почка

IV

Карцинома распространяется за пределы малого таза или затрагивает слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки ( буллезный отекам по себе не служит основанием для отнесения опухоли к IV стадии )

IVA

Распространение опухоли на соседние органы

IVB

Распространение опухолевой ткани в отдаленные органы

Рак шейи матки часто(40—50% случаев) поражает влагалище. Распространение опухоли на влагалище происходит по лимфатическим сосудам и контактной имплантацией. Тело матки пражается редко и только кнтактной имплантацией. Чаще наблюдается рапространение процсса на клетчатку и лмфатические узлы. Мочевой пузырь и прямая кишка поражаюся преимущественно per Трубы и яичники также редко вовлекаются в процсс, и особенно редко поражаются очеточники.

Основная задача классификации по системе TNM - объективно оценить особенности местного, регионарного и отдаленного метастазирования рака шейки матки (как впрочем, и для других раков) для выбора оптимального метода его лечения и сравнения результатов лечения, достигнутых в разных клиниках.

T ( tumor ) - первичная опухоль

Т1 - карцинома, ограниченная только шейкой матки.

Тis - карцинома in situ.

T1а - преклиническая инвазивная карцинома.

Т1b - клинически инвазивная карцинома.

Т2 - карцинома, распространяющаяся за пределы шейки матки, но не достигающая стенок малого таза, или карцинома, вовлекающая в опухолевый процесс стенки влагалища до нижней трети, не поражая последнюю.

Т2а - карцинома, распространяющаяся только на влагалище или тело матки.

T2b - карцинома, инфильтрирующая параметрий с вовлечением или без вовлечения в опухолевой процесс влагалища или тела матки.

Т3 - карцинома, распространяющаяся на нижнюю треть влагалища или достигающая стенок малого таза.

Т4 - карцинома, выходящая за пределы малого таза, или распространяющаяся на мочевой пузырь и прямую кишки.

N - регионарные лимфоузлы

В обычных условиях трудно оценить состояние лимфатических узлов, хотя резко увеличенные и фиксированные инфильтраты могут пальпироваться у стенок таза при наличии свободного пространства между ними и опухолью. Поэтому возможны две категории: NX+ или NX-.

N2 - пальпируются фиксированные плотные инфильтраты на стенке таза при наличии свободного пространства между ними и опухолью

М - дистальные метастазы

М0 - дистальные метастазы отсутствуют.

М1 - дистальные метастазы имеются.

Таблица № 2. Сопоставление клинической и TNM классификаций

Клиническая классификация

TNM

Ia

T1a NX M0

Ib

T1b NX M0

IIa

T2a NX M0

IIb

T2b NX M0

III

T3 NX M0; T1 N2 M0; T2a N2 M0; T2b N2 M0

IV

T4 NX M0; T1b NX M1; T2a NX M1; T2b NX M1; T3 NX M1;
T4 NX M1

Клническое проявление рака шейки харатеризуется класической триадой симптомов: бели, боли и кровотечения. Правда, они являются поздними признакаи и не имеют диагностической ценности. К сожалению, в раних стадиях заболевания симптоматика очень бедна. По данным А. И. (1962), боли появляюя у 25—30% больных, крвотечение: 55—60%, боли у 10—12% больных. Кровотечения при раке шейки мати бывают в вид небольших выделений или обильные: могут появляться от легкой травмы (принцевание, твердый стул, сследование пальцем или зеркалами, и т. Так называемые контактные кровотечения являются лдствием разрыва хрупких сосудов опухоли. При отторжении некротичеких ее участков вскрываютя лимфатические осуды и щели, что привадит к выделеню водянистых или окрашенных кровью белей, которые вид мясных без зааха или зловонные.

Боли при раке шейки матки являются поздним симптомом и указывают на вовлечене в опухолевый процесс лимфатичеких узлов и клетчатки таза с образованием инфильтратов, сдавлваюих нервные стволы и таза.

Локализаия и характер болей различны. Чаще всего больные жалуются на боли в пояснице, внизу живота, в области крестца и прямой кишки. При нфильтрации опухолью стенок таза боли могут появляться в нижних конечностях.

Боли, кровотечения и боли при раке шейки матки отличаются упорством и длительностью. При прорастании опухоли в мочевой пузырь или прямую ишку появляется клиническая картина, вязанная с этими органами (дизурия, расстройство мочеиспускания, атония кишечника, запоры, кровь в моче и кале, свищи)

Несмотря на то что злокачественные опухоли шейки матки доступны для визуального контроля,примерно в 70% больных поступают в стационары соII и III стадией опухолевого процесса. Причины запущенности заболевания в ряде случаев обусловлены отсутствием должной онкологической подготовкой некоторых из них.

Диагностка рака шейки матки в начальных стадиях представляет большие трудноси. Больные с на опухоль должны находиться под наблюдением врача и периодически проходить обследование у гинеколога. Комплекс клинического обследования больных раком шейк матки включает анализ крови, влагалищное исследование, осмотр зркалами, и диагнстические пробы, влагалщные мазки и

Для меньшей травмаиза опухоли А. И. (1962) рекомендует влагалищное исследование проиводить одним указательным пальцм. В начальных стадиях рака удается прощупать инфильтраию (затвердение) без четких границ, ригидность шейки матки. В поздних стадиях определяется форма опухоли язвенная), подвижность матки, придатков, стенок влагалища, околоматочной клетчатки и области блзлежащх органов (прямой кишки и мочевого пузыря). Одно по наблюдениям А. И. (1962), дает 58,3% неправильных диагнозов.

В тех случаях, когда шейка матки на ощупь представляется неизмененной, влагалищное бимануальное исследование должно дополняться осмотром зеркалами. Это позволяет определить вид опухоли. опухоль имеет вид цветной капусты, покрыта темными корками (участки распада) и даже при легком приконовении кровоточт. Шейа матки при эндофитных форах опухоли плотная, набухшая, слизистая оболочка тмно-багрового цвта с стью мелих, легко кровоточащих сосудов. При распаде опухоли образуются язвы.

Исследование зеркалами особую ценность представляет в ранних ста заболеваия; при этом можно видеть эрозии, узловатые и разрастания. Осмотр зеркалами, по данным А. И. Сереброва, сокращает процент диагностичесих ошибок до12.

Ректальное исследование позволяет определить крестцово-маточных вяок, стпень вовлечения в опухолевый процес прямой кишки (инфильтраия стенок, фиксация кишки и опухоли).

Для ранней диагностики рака и состояний очень ценным исследованием явяея Сонструированная в 1925 г. оптическая система позволяет рассмотреть пораженный участок женских половых органов при увеличении в 10—15 раз. В нашей стране пользуются бинокулярными В настоящее время имеются увеличивающие в200 раз. целесобранее производить до и других исслдований, вызывающих кровотечение. позволяет различать нормальную листую, и эктпию слиистой оболочки канала, зону превращения, основу лейкоплакии, лейкоплакию, образование полей. Кольпоскопия позволяет установить правильный диагноз в 70—80% случаев 1959).

Срди большого числа проб (роба прием наибольшее признание получила проба Шиллера (1928). Оа заключается в прикладывании ватного тампона, смоченного в растворе, к шейе матки. При этом норальный эпителий слизистой окрашивается в темно-бурый цвет, а эрози, лейкоплаии, гиперкератоз, эпителий не окраски и выглядят бледными пятнами с четкими границами на темно-коричневом фоне. Пробу Шиллера целесообразно произодить пред биопсией, а биопсию брать из участков.

Биопсия во всех случаях является решающим методом диагностики. Она позволяет не только выявить строение опухоли, но и опрель степень злокачственности процесса, инфицированно опухоли, реакцию окружающих здоровых тканей. Повторные биопсии во время позволяют определить эффективность метода. В случаях, подозрительных на рак, взятый при биопии кусочек опухоли должен содержать и здоровую ткань (для определения инфильтрации). В клинически явных случаях исследование проводтся с целью пределния истологической структуры опухоли, поэтому достаточно брать кусочек опухоли без здоровых тканей.

Для ранней диагностии рака шейки широко используется цитологичекий метод— влагалищных мазков. много различных методов получения отторгнутых с поверхности опухоли эпителиальных клеток и их окраски (К. А. Петровская и Г. Коваль, 1952; Я. 1952; 1950; 1951, и др.). Исследование влагалищных мазков имеет большую практичекую ценность и, по даным многих авторов (Е. 1950; В. А. Мандельштам,1950; А. И. 1962; и др.), позволяет устаноить праильный диагноз в 90—96% случаев.

Лечение эрозий, лейкоплакий и кондилом и деформаций, возникновению процессов в шейке матки, должно быть радикальным. Оно осуществляется или а также хирургическим методом (ампутация шейки матки) и лучевой терапией.

целесообразно применять при поверхностной лейкоплакии и эрозиях, к медикаментам.

Диатермокоагуляцию и не следует производть при беременности и острых вопалительных процсах в женских органах. обычно протекает бескровно. Струп, образованный на месте коагуляции, отпадает через 2 недели, а полное излечение наступает через5—6 недель.

При послеродовых деформациях шейки, наличии слизистой, изъязвлений, рубцо, если не показана диатермокоагуляция, можно применить перативное лечение. Из множества пластических операций наболее часто роиводится операция

Из лучевых методов назначается терапия. с источником излучения (радий или кобальт) подводится к участку поражения и фиксируется тампонадой влагалища. В зависимости от мощности источника устанавливается экспозиция так, чтобы доза на слизистой составляла 1500—2000 рад. Чаще эта доза оказывается достаточной для разрушения избыточной кани, исчезновения инфильтрации без выраженных лучевых реакций со стороны здоровых близлежащих органов и тканей.

Выокая эффективность лечния предраковых заболеваий привела к широкому применеию этих методов во сем мире Абрамова, 1953; М. Г. 1953; А. И. 1962; 1945, и др.)

Перед облучением больным 2—3 раза в день производят спринцевание дезинфицирующим раствором (риванола или марганцовокислого калия). Опухоль обрабатывают раствором антибиотиков. Кишечник очищают с помощью клизмы, пузырь опорожняют. Для уменьшения болей назначают свечи с белладонной или морфинам. Тапонада влагалища, которая необходима для фиксации источника излучения, производится та, чтобы обеспечить сток выделений из полости матки. В пртивном случае могут быть осложнения .

Экспозиция при лучевой терапии составляет 24—48 чаов; в течение этого времени больны назначается строгий постельный режим в специальной так называемой зарядовой палате. полостные аппликации повторяются через 3—7 дней, в среднем 4—5 раз в зависимости от стадии заболевания и необходимой очаговой дозы.

В 1938 г. Tod и Meredith предложил расчет доз при лучевой терапии рака шейки матки производить в двух условно ринятых областях— точках А В, расположенных на уровне внутреннего зева. Точка А располагается на 2 см выше бокового свода влагалища и отстоит на 2 см латеральнее рединной оси маточного канала, т. е. примерно в месте пересечения маточной артерии с мочеточником. Точка В раполагается на этом же уровне и отстит от оси матки на5 см, т. е. в зоне латеральных отделов параметральной клетчатки и лимфатических узлов боковой стенки таза.

Зная величну дозы в этих точках, можно иметь представление о распределении энергии излучения в малом тазу. Общая очаговая доза при внутриполостном облучении в области 7000 рад, вIII стадии—7500—8000 рад.

При этом доза в области точек В равняется: в 1 стадии— 1200—1300 рад, во II стадии—1500—1600 рад, вIII стадии—1700—1800 рад.

Расчет доз при внутриполостном облучении проиводится по математическим таблицам, которые составлены В. А. Петровым (1955), В. и А. А. (1952), А. И. (1965). Однако эти талицы позволяют определить дозу в точках А и В лишь приблизительно.

В настоящее время установлено, что наиболее эффективен комбинированный мтод лечения рака шейки матки. По мненю большинства клиницистов, при1 стадии заболевания опративному лечеию с последующей лучевой терапией подлежат:

1. Больные в возрасте до 30—35 лет, у которых опухолевый процесс протекает наиболее Применение одной лучевой терапии в этих случаях нецелесообразно, так как возникают стенозы и стриктуры с последующим образованием экскораций, яв,

2. Больные с радиорезстен,тн формами рака.

3. Больные с рецидивами после лучевой терапии (в1 стадии заболевания)

4. с уродствами, атрофией, стенозами влагалща,

5. Больные раком шейки матки в сочетании с опухолями придаткови хроническим ВоII стадии заболевания (пограничной в смысле должна проводитья преимущественно лучеая терапя.

В III и IV стадии заболеваия показана только лучевая терапия. Таким образом, как пишет А. И. (1962), мжно считать установленным, что без применения лучистой энергии рак шейки матки лечить нельзя, т. для большнтва больных этот метод леченя является динственно радикальным».

Лучевая терапия может быть проведена в плане предоперацинного или послеоперационого лечеия. Оснвным принципом хирургического лечения должна быть радикальность операции.

«Малый рак требует больих, а большой—чаще всего нкаких или лишь малых паллиативных операций» Петров, 1949).

Расширенную экстирпацию матки с удалением клтчатки и лимфатических узлов можно производить абдоминальным и влагалищным псобами. Абдоминальный путь более удобен, так как создает свободный доступ к опухоли и лимфатичесим узлам, расположенным по ходу крупных сосудов таза. Так как лимфатические узлы довольно часто поражаются даже при1 стадии заболевания, их необходимо удалять вместе с клетчаткой таза.

Лучевая терапия при раке шейки матки заключается в сочетании и дистанционного облучения. методика поволяет подводить радиоактивные препараты непосредственно к перичной опухоли создаать дозу, необходимую для полного ее разршеия.

облучние применяетя для воздействия на зону к инфильтратов в клетчатке.

Противопоказаниями к лучевой терапии являются пороки развития наружных половых органов, стеноз влагалища, гнойо-палительные процессы в придатках, изменения кожи, подлежащей облучению, лейкопения (менее3000 лейкоцитов в1 заболвание сердечно-сосудистой системы в состояни декомпенсаии, острый гепатит, генерализация опухолевого процесса, ахексия.

Перед лучевой терапией каждый больной должен пройти детальное клиическое обследование. Необходимо уточнить степень распространения опухолвого процеса, состояние параметральной клетчатки и лимфатических узлов таза, пределить положение матки по отношению к органам малого таза и срединной оси, определить глубину залегания опухоли, вывести проекцию ее на кожу, изготовить поперечный срез на уровне опухоли с картой согласно принятому плану лечения.

Внутри полостное облучение начинается с аппликаций, т. е. с введения во влагалище непосредственно к опухоли шейки матки препаратов заключенных в которые обепечивают их надежную фиксацию. Содержание радиоактивного вещества в одном препарате не должно превышать10 Если влагалище широкое, вводится5—6 препаратов (активнстью по 5—6 мг), чтобы весь объем патологически измененных тканей облучать равномрно. Влагалищные аппликации рарушают опухоль и освобождают наружный зев шейки матки, что позволяет продолжать кюри-терапию одовременным ведением препаратов полость, шейку матки и влагалище. В полость матки радиоактивные вводятся в металлических цилиндрах длиной 6—8 см, изогнутых по форме матки.

В тех случаях, когда срединная ось матки совпадает со срединной осью таза. В вете этого надо что II и III стадии заболевания матка смещается в ту сторону, где расположен инфильтрат в. Пэтому распределение дозы в малом тазу меняется. По данным А. А. при смещении матки на2 см влево доза в правой точе А умньшается до 50%, а в точке —до58%. В то же время доза в левой точке А увелчивается на 295%, а в точке Вдо 176%. Смещеие мати кпереди ил кзади приводит к увеличению дозы на задней стенке мочевого пузыря ил передней стенке прямой кишки соответствнно на 68—450 и 215—240%. Следовательно, при определени дозы точку А необходимо считать подвижной.

Если определять положение точек А на расстоянии 2 см от радиоактивных препаратов, введенных в полость матки (что контролируется рентгенограммами), то в зависимости от смещения мати они занимают различное положение в малом тазу, в то время как положение точек В остается постоянным— на расстоянии5 см от срединной ос таза.

При отсутствии радиоактивных препаратов можно проводить на аппаратах. Однако этот метод эффективен лишь при формах рака шейки матки 1 стадии. При раке канала и форме рентгенотерапия не показана.

Та как при облучении мощность дозы на ближайших от источника растояниях резко падает, область точек В облучается в дозах. Поэтому с целью воздействия на зону и инфильтратов в клетчатке применяется дистанционной облучение, которое можно проводить на бетатронах, линейных ускоритеях и гамма установках статическим или ротационным методом.

Дистанционное облучение осуществляется в свободные от облучения дни. Распределение энергии излучения в малом тазу зависит от числа и расположения полей облучения по отношению к срединной линии тела. Чаще всего облучние проводится с четырех полей (два подвздошных и два с перпендикулярным направлением пучка излучения к горизонтальной плоскости, Поля облучения должны располагаться на расстоянии2—3 см от срединной лиии тела. При этом пучок излучения проходит в зоны точек В, исключая срединную часть тела и головку бедра. Лечение проводится так, чтобы один день облучалось правое подвздошно и правое крестцовое поля, а на другой днь—левое подвздошное и левое крестцоое. Экспозиционная доза на коже каждого поля должна быть рассчитана так, чтобы в точке В очаговая доза оставляла 200—250 рад. Еженедельная очаговая доза при сочетании внутриполостного и облучения должна быть в пределах2000—230 рд в точах А и1000—1100 рад в точках В.

При раке шейки матки 1 стадии благоприятное распределение энергииизлучения в области опухоли достигается облучием четырех полейразмером5х2 см. Высота поля 12 см (нижняя границана уровне верхнего края лонных костей) позволяет включать в зону облучения лимфатические узлы первого порядка. Ширина поля 5 см достаточна для облучения области точек В, исключая срединную часть тела и головку бедер.

При раке 1 ая доза в точках В должнасоставлять3500—3700 рад, а в точках А—900—1000 рад. Это достигается при дозе на коже каждого из четырех полей 4000 рад.

При раке шейки матки II и III стадии облучение целесообразно вести полями 16 см. Внутренняя граница поля должна находиться не ближе2,5—3 см от срединной линии тела. Такая ширина поля позволяет подводить в зонуточек А дозу 48%, а точек —100%. На органы, расположенные по срединной линии тела, приходится 20—30% дозы. Высота поля 16 см (нжняя граница на уровне верхнего края лонных костей) позволяет включать в облучение всю зону метастазирования с лимфатическими узлами второго порядка. Поэтому когда имеется подозрение на метастазы в парааортальные лимфатические узлы, поля облучения необходимо располагать под угломдруг к другу, так чтобы верхний край поля был на расстоянии 1 а нижний—3 см от срединной линии. При раке III стадии очаговая доза в точках В должна составлять 4500—5000 рад, a точках А2000—2300 рад. Это достигается пр дозе на коже каждого поля облучения4800—5000 рад.

При лучевой терапии рака шейки матки поглощенные в точках А я В от внутриполосноо и дстанцоного облучния должны суммроваться.

Клинческие наблюдения (А. В. Козлова, 1970; К. Н. 1964, и др.) показывают, что эти дозы Являютя достаточными для разрушения опухоли, инфильтратов в клетчатке и метастазв в лимфатических узлах.

Сочетанная лучевая терапия не должна превышать8—9 недель. Причинами нарушения ртма облучения могут быть лучевой цистит, гипертоническая болезнь, пороки сердца, тромбофлебит, общая лучевая реакция, лейкопения (ниже3000 в1 .

В плане самостоятельного лечения дистанционное облучение проводится в тех случаях, когда из-за распространенности процесса облучние невозможно. У таких больных дистанционное облучние должно обепечить необходимую дзу как на первичную опухоль, так и на зны и

Облучение ведется с4—5 полей, разеры которых устанавливаются в зависимости от степени распространения процесса (6Х16и8Х16 см) При дозе на коже каждого пол 4000—4500 в центре таза одается доза 7000—7500 рад, а в латеральных его отделах— 4500—5000 рад. Пр распространении опухоли в паразиальную и клетчатку целесообразно облучение с четырех полей, расположенных на расстоянии4—5 см от срединной линии тела с углами наклона пучка излучения35—40° к горизнтальной плоскости. В этом случае крвые располагаются в направлении в вде эллипса.

При возникновении инфильтратов в параметральной клетчатке благоприятное рапределение доз дстигается облучением под углаи наклона пучка 60. При этом варианте поля вытянуты в боковых направлениях и вся клетчатка облучается

Использвание фигурных блоков с расщепляющими винцовыми экранами овысило эффективность дистанционной гамма-терапии. Облучение ведется с двух противолежащих олей размером15х15- 17Х18 см, разделенных винцовыми блоками. Размеры и форма расщпляющего фигурного блока устанавливаются, исходя из поля, оздаваемого источником злучения. Толщина свинцового блока должна быть такой, чтобы доза в точке А была в 3—4 раза меньше, чем в тачке В. Для этого достаточно использовать блок высотой6 см в виде усеченного конуса, имеющего в основании геометрически преобразованную форму 50% полученной пр облучени.

При лечении рецидивов и метастазо рака шейки матки надо учитывать, что чаще всего рецидивы возникают в параметральной, и клетчаке таза, а также в культе влагалища. Метастазы рака шейки матки обнаруживаются в области подвздошных лимфатических узлов.

Дистанционная лучевая терапия может примняться только после утонения локалзации опухолевого процеса рентгенография, иследование). Так как у больных с рецидивами и метастазаи уже имеются лучевые изменения органов и тканей малого таа после первого курса лучевой облучение должно вестись с учетом максимального окружающих опухоль здоровых тканей. Раположение олей облучения не должно повторять варианты первого курса облучения. Чаще всего используются подвздошно-паховые и боковые поля. Ежедневная очаговая доза составляет 200—250 рад. Учитывая рецидивов и метастазов при повторном курсе лучевой терапии, очаговая доза доводится до 6000—6500 рад. Упех лучевого лечения заисит как от методики облучения, так и от общего состояния больной, размеров и локализации рецидива, метастазов и состояния окружающих тканей и органов.


Опыт противораковой борьбы во всем мире свидетельствует, что отмеченные успехи в лечении злокачественных новообразований достигнуты нее только в связи с усовершенствованием терапевтических методов, но и в результате выявления заболеваний на ранних стадиях развития. Диагностика начальных форм рака шейки матки способствует уменьшению смертности. Снижение заболеваемости достигается лечением фоновых и предраковых процессов (это наглядно видно на примерее того, что по частота заболеваемостью раком перешла с 2-го места на 4-ое место среди злокачественных новообразований женщин).

Система массовых осмотров (в СССР и России - диспансеризация), позволяет выявить лишь 8 - 10% всех заболевших. В настоящее время применяется цитологический скрининг и двухэтапная система выявления патологии шейки матки.

Основная задача цитологического скрининга - выделить на этапе первичного осмотра больных, у которых подозревается наличие онкологических заболеваний шейки матки, с тем чтобы в последующем подвергнуть их углубленному обследованию с использованием высокоэффективных диагностических методов, включающих все методы, перечисленные выше в разделе «Диагностика».

-
  • Рак шейки матки. Е. Е. Вишневская Минск “БЕЛАРУСЬ” 1987 г.
  • Клиническая рентгено-радиология т. 5 руководство Г. А. Зедгенидзе Москва “МЕДИЦИНА” 1985 г.
  • Руководство по медицине т 1, 2 руководство Мерк. Шарп и Доум Москва “МИР” 1997г.
  • Фельдшер и акушерка журнал Москва “МЕДИЦИНА” №8 1985 г.

Фото операции рака прямой кишки лечение рака прямой кишки степени калоприемник. Видео операция по исечения свища прямой кишки. Доза облучния при раке молочной железы стадии. Операция исечения свища прямой кишки. Коричневые выделения из лагалища.

Источник: http://referatochkin.ru/3957_posle_operatsii_raka_...