Терапия вирусных гепатитов #02/09 Журнал «Лечащий врач»

Размещено:  Хирургия

Гепатопротекторы: обзор всех лекарств для печени Азбука

Гепатиты В, С, D и G - вирусные болезни с парентеральным механизмом передачи возбудителя, проявляются  интоксикацией и преимущественным поражением печени, нередко с желтухой, характеризуются острым и хроническим течением, отличаются патогенезом и последствиями.

Этиология вирусных гепатитов В, С, D и G

Вирус гепатита В содержит ДНК, имеет большие размеры, сложную антигенную структуру. Особого внимания заслуживает его поверхностный антиген (HBsAg), так что обнаружение его в крови больных детей имеет важное диагностическое значение. Вирус гепатита В очень устойчив в окружающей среде, при кипячении теряет инфекционность только через 45 мин, в сухожаровом шкафу (160 °С) — через 2 часа, более устойчив, чем другие вирусы, в дезинфицирующих растворах.

Вирус гепатита С содержит РНК. Ему присуща чрезвычайно большая изменчивость — насчитывают 6 генотипов вируса, более 100 подтипов и большое количество квазивариантов.

Вирус гепатита D содержит РНК, относится к дефектным вирусам, потому что внешнюю оболочку образует не из собственного материала, а из поверхностного антигена вируса гепатита В.Поэтому он может существовать в организме человека только вместе с вирусом гепатита В.

Возбудитель гепатита G имеет ДНК и простое антигенное строение, по устойчивости к физическим и химическим факторам близок к вирусу гепатита А. Исследован плохо.

Эпидемиология вирусных гепатитов В, С, D и G

Вирусные гепатиты В, С, D и G относятся к группе инфекций наружных покровов, поскольку передаются с помощью раневого механизма. Источником возбудителя являются больные и носители вируса. Инфекционный период у больных детей довольно длительный: при остром — гепатите В приходится на последние недели инкубации и первые 2-3 недели болезни, при гепатите С и еще больше. При хроническом гепатите больной ребенок является заразным пожизненно.

Различают две категории вирусоносителей:

- реконвалесценты, которые переболели гепатитом

- лица, которые в прошлом не болели

Частота вирусоносительства у детей в несколько раз превышает число больных. Сроки его могут колебаться от нескольких недель до нескольких лет и даже десятилетий. Длительное носительство как правило, свидетельствует о развитии хронического гепатита.

Чаще всего заражение детей вирусами гепатитов В, С, D и G происходит парентеральным путем при внутривенном введении наркотиков, во время диагностических и лечебных процедур: переливании инфицированной донорской крови, проведении операций, инъекций лекарств, инструментальных исследований, сопровождающихся нарушением целости кожи или слизистых оболочек пациента. Возможна передача вируса бытовым путем (например, через прибор для бритья, зубную щетку, при татуировке), с менструальной кровью (чаще в семьях), половым путем. Случается внутриутробное заражение плода от инфицированных матерей и заражение ребенка во время родов. Резервуаром вируса гепатита D служат преимущественно хронические носители вируса гепатита В.

Гепатит С поражает более 50% лиц, которые вводят себе наркотики внутривенно. Нередко эти вирусные гепатиты сочетаются с ВИЧ-инфекцией или сифилисом.

Сезонность заболеваемости вирусными гепатитами В, С, D и G не присуща.

В мире регистрируются сотни миллионов взрослых и детей больных вирусными гепатитами.

Патогенез вирусных гепатитов В, С, D и G

Патогенез различных вирусных гепатитов имеет определенные отличия.

Так, при вирусном гепатите В геном вируса встраивается в геном печеночной клетки и поэтому собственные Т-лимфоциты воспринимают их как чужеродные и разрушают. Такие аутоиммунные процессы обусловливают тяжелое течение гепатита В и его склонность к хроническому течению. Еще чаще к хроническому воспалению печени приводит острый гепатит С. Но обусловлено это большой изменчивостью вируса.

В процессе болезни он часто частично меняет свои антигены и благодаря этому избегает влияния иммунной системы. Большинство больных не могут избавиться такого вируса, и формируется хронический вирусный гепатит B.

Основное значение в развитии вирусных гепатитов играет поражение печени, что проявляется развитием цитолитического, мезенхимально-воспалительного и холестатического синдромов. Массивное разрушение печеночных клеток может вызвать развитие острой печеночной недостаточности и даже печеночной комы.

При длительном течении хронический гепатит может привести к циррозу печени, а иногда — и к первичному раку печени (гепатокарциномы).

Симптомы вирусных гепатитов В, С, D и G

При вирусном гепатите В инкубационный период длится от 6 недель до 6 месяцев. Начинается болезнь постепенно. Начальный период может затягиваться до 1 месяца и дольше. Часто отмечаются плохой аппетит, тошнота, астено-вегетативный синдром, боль в крупных суставах ночью и утром. При этом гепатите чаще, чем при других, возникает фульминантная (молниеносная) форма гепатита.

Желтушный период длительный, желтуха интенсивная, часто сопровождается зудом кожи (синдром холестаза). Явления интоксикации выражены. Печень всегда увеличена. Как правило, увеличена и селезенка. При вирусном гепатите В нередко отмечаются тяжелое и очень тяжелое течение, может осложниться развитием печеночной комы, летальность от которой и сегодня превышает 90%. При этом гепатите также чаще возникают обострения, рецидивы (возврат болезни) и осложнения (причиной может быть присоединение гепатита D), наявный выраженный астенический синдром во все клинические периоды болезни, который иногда может длится после болезни до года и дольше. В 5-10% случаев острый гепатит В переходит в хронический гепатит и т.д. может привести к циррозу печени и даже гепатоцеллюлярной карциноме. В основном хронизация вирусного гепатита происходит у детей со стертым или легким течением гепатита, ей способствуют  необоснованное назначение глюкокортикоидов и гепатопротекторов в остром периоде.

При вирусном гепатите С инкубационный период длится от 2 до 12 недель. Начало заболевания в основном постепенное, начальный период продолжается 1-2 недели. Преобладают проявления астено-вегетативного и диспепсического синдрома. Наиболее часто острый гепатит С протекает без клинических симптомов, а манифестные (выраженные) формы характеризуются преимущественно легким или средней тяжести течением заболевания. Однако у преимущественного большинства больных детей острый гепатит проходит в хронической, у части – в дальнейшем формируется цирроз печени или гепатоцеллюлярная карцинома. Хронический гепатит С развивается в средне мчерез 15-20 лет после инфицирования вирусом, цирроз – еще через 10-15 лет. Однако данные сроки значительно сокращаются при употреблении больными алкоголя, лекарственных препаратов, заражении другими вирусами.

Вследствии легкого и бессимптомного течения острого гепатита С у большинства больных чрезвычайно сложно установить время заражения и длительность заболевания, потому что больные часто впервые обращаются к врачу уже с хроническим гепатитом С или даже со сформированным циррозом печени.

Острый гепатит D возникает при одновременном заражении вирусами В и D (коинфекция) или наслаивается на гепатит В (суперинфекция). При коинфекции инкубационный период длится от 8 до 10 недель, при суперинфекции – короче (3-4 недели). Начало гепатита чаще острое, наряду с проявлениями астено-вегетативного синдрома возникают диспепсические явления, повышается температура тела, иногда до 38,5 ?С, которая держится в желтушном периоде, появляются боль в правом подреберьи, суставах, чаще коленных, плечевых. С появлением желтухи у больных детей самочувствие ухудшается, наростают симптомы интоксикации, удерживается гарячка и артралгия, боль в области печени. У всех больных печень увеличена, чувствительна при пальпации, также увеличена селезенка. Желтуха и повышение активности аминотрансфераз выражены и длительны. У многих больных развиваются отечно-асцитная форма гепатита со значительным нарушением белковосинтезирующей функции печени (гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия, снижения показателей сулемовой и повышение тимоловой пробы). Течение данной формы гепатита волнообразное, часто завершается формированием хронического гепатита и цирроза печени, может возникнуть фульминантная форма гепатита с летальным последствием.

Гепатит G редко протекает самостоятельно, в основном — на фоне гепатитов С или В. Болезнь начинается постепенно, возникают умеренные проявления диспепсического и астено-вегетативного синдромов, возможны боли в суставах. Появление желтухи не облегчает состояния больного. Печень увеличена почти у всех пациентов, селезенка — в одной трети. Активность АлАТ в сыворотке крови по сравнению с другими гепатитами, повышается незначительно. Гепатит G протекает преимущественно в субклинической или безжелтушной формах, а желтушная – преимущественно легко.

Микст-гепатит, вызванный двумя, тремя или более гепатотропными вирусами, протекает преимущественно тяжелее, чем моновирусний гепатит, быстрее прогрессирует в хроническую форму, хуже лечится. Вместе с тем, у больных с сочетанием гепатитов В и С часто организм освобождается от вируса гепатита В.

Осложнения вирусных гепатитов В, С, D и G у детей

Из осложнений острого вирусного гепатита особого внимания заслуживает острая печеночная энцефалопатия, которая возникает на фоне тяжелого или очень тяжелого течения гепатита и в большинстве случаев заканчивается смертью. Развитию этого грозного осложнения способствуют грубое нарушение диеты и постельного режима, психическая травма, тяжелые сопутствующие заболевания.

Постоянный уход за больными детьми позволяет заметить симптомы возможной печеночной комы и своевременно принять дополнительные меры, чтобы предотвратить дальнейшее прогрессирование болезни.

Предвестники печеночной комы:

• стремительное нарастание интенсивности желтухи

• частая рвота

• головная боль

• провалы в памяти

• сонливость днем и бессонница ночью

• появление беспокойства

• появление психомоторного возбуждения, боли в области печени (иногда настолько сильной, что дает основание заподозрить острую хирургическую патологию живота

• печеночный запах изо рта

• повышение температуры тела

• носовые кровотечения и геморрагии на коже

• тахикардия

• сокращение размеров печени

• лейкоцитоз

В дальнейшем больной теряет сознание, лечение становится малоэффективным, летальность достигает 80% и более.

Лабораторная диагностика вирусных гепатитов

Диагноз вирусного гепатита подтверждают следующими методами:

серологический. Выявляют антигены и антитела вирусов в сыворотке крови с помощью иммуноферментного метода.

- молекулярно-биологический. Выявляют ДНК или РНК вирусов в сыворотке крови методом полимеразной цепной реакции;

- гистологическое исследование биоптата печени.

Лечение вирусных гепатитов

Больные дети должны лечиться в инфекционных стационарах. При острых вирусных гепатитах с легким и среднетяжелым течением показан полупостельных режим, с тяжелым — постельный. Диетическое питание больных вирусными гепатитами см. Гепатиты А и Е.

Важное место в комплексной терапии больных детей принадлежит противовирусным препаратам из группы рекомбинантных альфа-интерферонов. Они показаны при острых гепатитах В и D с затяжным течением и при любой форме гепатита С в связи с их сильной склонностью к хронизации. На сегодня лучшими являются препараты (Пегинтрон, Пегасис) длительного действия (пегилированные), которые вводят подкожно в область передней брюшной стенки 1 раз в неделю. Меньшую эффективность проявляют препараты альфа-интерферона короткого действия (линейные), в частности интрон А, реаферон (лаферон), которые вводят по 3-5 млн МЕ 3 раза в неделю подкожно или внутримышечно в течение 1-3 месяцев. Благодаря такому лечению частота перехода острых гепатитов В и С в хронические уменьшается в 3-5 раз. При хронических гепатитах препараты альфа-интерферонов назначаются по 3-10 млн. МЕ три раза в неделю в течение 3-6 месяцев и дольше, зависимо от вида возбудителя. Но эффект от лечения наблюдается только у части больных.

Интерферонотерапия тяжело переносится больными.

В первые дни лечения часто возникает гриппоподобный синдром (лихорадка, головная боль, ломота в мышцах и суставах), реже — тошнота, понос. Поэтому нужно следить за состоянием ребенка. В случае повышения температуры тела назначают жаропонижающие средства (парацетамол).

Эффективность лечения больных гепатитом С существенно повышается при одновременном применении рибавирина в таблетках.

Кроме препаратов интерферона, при хроническом гепатите В применяют следующие таблетированные средства, как телбивудин, ламивудин.

Применяют препараты, улучшающие обменные процессы в гепатоцитах (рибоксин, калия оротат), регуляторы моторики желудочно-кишечного тракта (церукал, мотилиум, дуспаталин). При наличии признаков внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы целесообразно применять ферментные препараты (панкреатин, мезим-форте, креон, пангрол) в течение 10-12 дней.

При выраженном холестатическом синдроме назначают энтеросорбенты, препараты урсодезоксихолевой кислоты (урсохол, урсофальк), гептрал. Необходимо дополнительно применять жирорастворимые витамины А и Е. В пищу целесообразно употреблять больше овощей в виде салатов с растительными маслами.

В остром периоде вирусных гепатитов средства, стимулирующие желчеотделение (аллохол, отвар желчегонных трав и т.д.), категорически противопоказаны. Их применение возможно только в периоде выздоровления ребенка.

При наличии выраженного цитолитического синдрома назначают гепатопротекторы (антраль, силибор, карсил, легалон, гепабене и т.д.). Курс лечения иногда длится 1-3 месяца. В случае значительной интоксикации вводят 5-10% раствор глюкозы с добавлением аскорбиновой кислоты, солевые растворы (трисоль, квартасоль, хлосоль), реосорбилакт, 5-10% раствор альбумина.

При вирусных гепатитах назначают диетическое питание: при легкой степени болезни диету № 5, при средней тяжести и тяжелом течении — диету № 5а. Диета № 5 содержит 100-110 г белка, 60-70 г жиров, из них растительных — 25 г, 500-600 г углеводов, поваренной соли — 12-15 г, ее калорийность 3 800-3 500 ккал. Разрешены теплые вареные и тушеные блюда. Пищу целесообразно принимать 5 раз в сутки, потому что регулярное дробное питание способствует нормализации желчеотделения и устраняет застой в желчевыводящих путях. Чтобы усилить дезинтоксикацию организма, суточный объем выпитой жидкости увеличивают до 2-2,5 л (сладкий чай, компот, свежие фруктовые соки).

В диете № 5а блюда подают в протертом виде, количество поваренной соли снижено до 8 г. На диету № 5 переводят после угасания желтухи и существенного улучшения общего состояния ребенка. В периоде реконвалесценции после вирусного гепатита показана диета до полного выздоровления, не менее 3-6 месяцев после выписки из больницы

Большинство белков рациона вводят с молочно-растительными продуктами (свежий сыр), остальное — в виде мяса (кролик, телятина, рыба). Из жиров показаны только растительные и сливочное масло. Углеводов много в белом хлебе, сахаре, овсяной, гречневой и манной кашах, картофеле, меде, фруктах, варенье, компоте. Очень полезны продукты с большим содержанием витаминов А, С, К, группы В.

В случае угрозы развития печеночной комы больного переводят в палату интенсивной терапии. Усиливают дезинтоксикационную терапию, раствор глюкозы вводят в составе поляризирующей смеси (на 1 л 5% раствора глюкозы 3,7 г калия хлорида и 12 ЕД инсулина). Назначают преднизолон по 300-500 мг, дицинон, мочегонные, антибиотики, очистительные клизмы, а также повторные сеансы гипербарической оксигенации, плазмаферез. Для повторных инфузий делают катетеризацию подключичной вены.

При реконвалесценции назначают гепатопротекторы: карсил, легалон, антраль, при хронических гепатитах — эссенциале. Широко применяют фитотерапию, лечебную физкультуру, санаторное лечение.

После гепатитов В, С, D и G реконвалесценты подлежат наблюдению до 12 месяцев и дольше.

Детей на 3-6 месяцев освобождают от занятий физкультурой, профилактических прививок, проводят периодические осмотры.

Профилактика гепатитов у детей

Большое значение имеет ранее выявление больных и лиц с бессимптомным течением вирусного гепатита. На каждый случай заболевания вирусным гепатитом отправляют извещение в санэпид станцию. За контактными относительно гепатитов В, С D и G наблюдают на протяжении 6 месяцев со дня изоляции больного.

Источник: http://pro-analizy.ru/virusnye-gepatity-v-s-d-i-g-...