Острая кишечная непроходимость - симптомы, лечение

Размещено:  Терапия

Новости портала

Лицензионные книги и учебники

загрузка...

<< Предыдушая Следующая >>

Кишечная непроходимость у новорожденных врожденного характера — один из самых частых поводов для госпитализации в хирургический стационар и оперативного вмешательства. Этиология. Причины врожденной кишечной непроходимости многообразны и могут быть подразделены на три основные группы: нарушения формиро- ' вания самой кишечной трубки (атрезии, стенозы, мембраны), аномалии рота- ' ции и фиксации «средней кишки», пороки развития других органов, приводящие к сдавлению кишечной стенки (кольцевидная поджелудочная железа, сдавление кишки сосудами, опухолевидными образованиями и т.д.). Несколько обособленно стоит мекониальная кишечная непроходимость, обусловленная закупоркой подвздошной кишки очень вязким (плотным) меконием. Обычно мекониевый илеус является одним из проявлений кистофиброза поджелудочной железы при муковисцидозе, но все чаще описываются случаи ме- кониальной кишечной непроходимости без муковисцидоза и кистофиброза поджелудочной железы. Причина вязкости мекония при этой «доброкачественной» форме мекониевого илеуса до настоящего времени не выяснена.
Столь краткое изложение в данном руководстве причин врожденной кишечной непроходимости объясняется тем, что на догоспитальном этапе в ро- дичьном доме важна диагностика самого клинического синдрома кишечной,/ непроходимости вне зависимости от причин, ее вызвавших. Даже для хирур- га-неонатолога порой имеет значение сам факт наличия врожденной кишечной непроходимости, причины же ее уточняются во время оперативного вме-шательства.
В большинстве случаев врожденная кишечная непроходимость у новорожденных проявляется остро в первые дни и даже часы жизни. При некоторых аномалиях (в основном при ротации и фиксации «средней кишки») ее течение может приобретать рецидивирующий характер. В зависимости от уровня препятствия для прохождения кишечного содержимого врожденная непроходимость подразделяется на высокую и низкую. К высокой непроходимости относятся те ее варианты, при которых препятствие для прохождения кишечного содержимого локализуется в области двенадцатиперстной кишки; низкой — непроходимость любых отделов тощей, подвздошной и толстой кишки. Врожденная низкая кишечная непроходимость — это преимущественно тонкокишечная непроходимость.
Подразделение врожденной кишечной непроходимости на высокую и низкую имеет важное значение не только из-за различий в клинических проявлениях, но также в связи с тем, что низкая кишечная непроходимость опасна возможностью развития тяжелых опасных для жизни новорожденного осложнений — перфорации перерастянутой кишечным содержимым кишки, перитонита. Последний может развиваться и без перфорации (до ее возникновения). При высокой кишечной непроходимости скапливающееся в желудке и двенадцатиперстной кишке содержимое может выделяться наружу посредством рвоты и срыгиваний (либо при зондировании желудка и аспирации его содержимого), а поэтому столь грозные осложнения, как при низкой непроходимости, практически не встречаются. Исключение составляют лишь пороки ротации и фиксации «средней кишки», частым компонентом который является заворот, а поэтому картина высокой непроходимости, характерная для этих пороков, может осложниться нарушением кровообращения кишечной стенки и перитонитом.
Клиническая картина высокой кишечной непроходимости. Ведущим симптомом является рвота, появляющаяся в первый день (чаще даже в первые часы)
жизни. Рвота обильная, желудочным содержимым (иногда с примесью желчи), нечастая (1 раз в 3—4 ч). Если, не заподозрив кишечной непроходимости, ребенка начали кормить, то рвота связана с кормлением — возникает вскоре после него. Количество рвотных масс примерно соответствует количеству полученного во время кормления молока, а иногда и превышает объем кормления. Обильная рвота может довольно быстро приводить к эксикозу и развитию аспирационной пневмонии.
Меконий при высокой кишечной непроходимости отходит, стула же в последующем нет. Важным косвенным симптомом непроходимости является длительное отхождение мекония (иногда в течение 5—6 дней) малыми порциями, что объясняется замедленной перистальтикой кишечника, не заполняющегося кишечным содержимым.
При осмотре ребенка с высокой кишечной непроходимостью может отмечаться вздутие живота в верхних отделах, которое исчезает после рвоты или опорожнения желудка при зондировании, а затем возникает вновь. В остальных отделах живот не только не вздут, но даже может быть «запавшим», «лаль- евидным».
В общем состоянии ребенка на первый план выступают симптомы обезвоживания.
При высокой частичной кишечной непроходимости (мембрана с просветом, стеноз двенадцатиперстной кишки) вышеописанная картина несколько «сглажена», а именно, рвота может появляться не сразу после рождения, а на 2—3-й день жизни, не столь обильная. Медленнее развивается эксикоз. Не отмечается вздутия живота или оно менее выражено. Главное же, что затрудняет обычно диагностику высокой частичной кишечной непроходимости, — это отхож- дение не только мекония, но в последующем и кала, правда малыми порциями и в динамике в уменьшающемся количестве.
Именно отхождение кала у новорожденных с высокой частичной кишечной непроходимостью чаще всего приводит к ошибкам диагностики, снятию диагноза кишечной непроходимости даже в тех случаях, когда первоначально был заподозрен правильный диагноз. Подобные диагностические промахи объясняются существующим стандартным представлением: «есть стул — значит нет непроходимости». Однако эта «формула» мало применима к детям периода новорожденное™, у которых, как видно из вышеизложенного, при высокой кишечной непроходимости кал может отходить довольно длительное время.
Несмотря на яркую клиническую картину врожденной высокой кишечной непроходимости, ее поздняя диагностика нередко отмечается у новорожденных с синдромом Дауна. Имеющиеся у этих детей симптомы непроходимости (особенно рвоту) обычно объясняют основной патологией (синдромом Дауна). Однако необходимо помнить, что рвота не характерна для синдрома Дауна, в то время как при этом синдроме в 15% случаев встречается врожденная высокая кишечная непроходимость (атрезия или стеноз двенадцатиперстной кишки). Поэтому новорожденных с синдромом Дауна следует рассматривать как группу риска в отношении врожденной высокой кишечной непроходимости и при малейших проявлениях последней активно ее искать. Кроме того, учитывая высокую частоту сочетания высокой кишечной непроходимости с синдромом
Дауна, при антенатальном ее выявлении абсолютно показан кордоцентез и ка- риотипирование с целью исключения (или подтверждения) синдрома Дауна
Особенности клинической картины высокой кишечной непроходимости при по роках ротации и фиксации «средней кишки». Несмотря на большое количество и разнообразие аномалий этой группы, могут быть выделены и общие черты, определяющие своеобразие клинической картины, присущее почти всем порокам ротации и фиксации. В основе практически любой аномалии вращения лежит незавершенный поворот кишечника, а соответственно, и незавершенная фиксация толстой кишки. Отсутствие нормальной фиксации способствует возникновению заворота. Заворот может возникать как внутриутробно, так и после рождения ребенка. Кроме того, он может быть рецидивирующим. Особенностью заворота «средней кишки» при аномалиях ротации является также вовлечение больших по протяженности участков кишечника, поскольку под «средней кишкой» подразумеваются отделы, из нее развивающиеся: от вертикальной ветви двенадцатиперстной кишки до середины ободочной. При таком «массивном» завороте стремительно могут возникать нарушения кровообращения на большом протяжении с быстрым развитием перитонита. Еще однсхй особенностью аномалии поворота является порочное развитие брюшинного покрова, что выражается в наличии множественных брюшинных тяжей в брюшной полости, которые собственно и вызывают высокую частичную кишечную непроходимость, поскольку прикрепляются, как правило, к двенадцатиперстной кишке, сдавливая ее.
Указанные особенности аномалий ротации определяют клиническую картину, в которой, кроме симптомов высокой частичной кишечной непроходимости, отмечается приступообразное беспокойство ребенка, которое может периодически повторяться. Один из наиболее грозный симптомов — мелена, иногда сопровождающаяся кровавой рвотой. Рвота при аномалиях ротации, даже при отсутствии в рвотных массах крови, характеризуется тем, что, с одной стороны, ее можно описать как типичную для высокой частичной кишечной непроходимости, с другой стороны, в рвотный массах может быпь примесь кишечного содержимого («застойная» рвота).
Диагноз. Основным объективным методом диагностики врожденной кишечной непроходимости является рентгенологическое исследование. Часто допускаемые при рентгенологическом обследовании ошибки диагностики заставляют нас остановиться на правилах первого рентгенологического обследования новорожденных при подозрении на кишечную непроходимость:
Первоначально новорожденному должны быпь обязательно произведены рентгенограммы и грудной клетки, и брюшной полости, независимо от клинической картины и предполагаемого диагноза (данное правило касается не только детей, у которых подозревается кишечная непроходимость, но и новорожденного, которому первый раз проводится рентгено-логическое исследование).
Рентгенологическое исследование необходимо начинать с обзорный рентгенограмм; они должны предшествовать любому контрастному исследованию.
Первые рентгенограммы необходимо делать в вертикальном положении ребенка и желательно в двух проекциях.
• При подозрении на кишечную непроходимость не следует непосредственно перед обследованием (обзорными рентгенограммами) зондировать и опорожнять желудок, равно как и делать клизму.
При подозрении на кишечную непроходимость рентгенологическое обследование в родильном доме должно быть ограничено обзорными рентгенограммами.
На обзорных рентгенограммах при высокой (дуоденальной) непроходимости, как правило, видны два уровня жидкости в расширенных желудке и двенадцатиперстной кишке. При частичной высокой непроходимости в нижележащих отделах кишечника может быть небольшое количество газа (резко снижено газонаполнение). Наличие двух уровней жидкости на обзорных рентгенограммах достоверно говорит о дуоденальной непроходимости и исключает необходимость какого бы то ни было дополнительного рентгенологического обследования, даже в том случае, когда ниже двух уровней есть небольшое количество газа в петлях кишечника.
В некоторых случаях при высокой кишечной непроходимости на обзорных рентгенофаммах расширен только желудок (один уровень, а не два) и снижено газонаполнение кишечных петель. Поскольку подобная картина характерна для пороков ротации и фиксации, необходимо исключить эти аномалии прежде всего. С этой целью следует произвести ирригофафию (в условиях специализированного стационара), которая при аномалиях поворота выявляет неправильное положение толстой кишки.
Для пороков ротации и фиксации «средней кишки» характерно несоответствие клинических симптомов рентгенологическим, а именно: при наличии на рент- генофаммах одного уровня жидкости в расширенном желудке и снижении газонаполнения кишечника (т.е. рентгенологической картине непроходимости на уровне выходного отдела желудка) рвота отмечается с примесью не только желчи, но даже кишечного содержимого («застойная»).
При правильном расположении толстой кишки на ирригофамме для дальнейшей дифференциальной диагностики врожденной кишечной непроходи-мости с функциональными нарушениями необходимо исследовать пассаж контрастного вещества по желудочно-кишечному тракту. Длительная задержка контрастного вещества в желудке говорит в пользу врожденной кишечной не-проходимости.
Нередко у новорожденных, находящихся в тяжелом состоянии на ИВЛ, при рентгенологическом исследовании, проводимом по разным поводам, об-наруживается на обзорных рентгенофаммах расширенный (порой значительно) желудок и сниженное газонаполнение кишечных петель, т.е. картина, характерная для высокой кишечной непроходимости, но при этом отсутствуют клинические симптомы непроходимости (рвота, задержка стула) и перитонита. Подобная рентгенологическая картина объясняется тем, что при ИВЛ желудок заполняется воздухом (и иногда избыточно), а опорожнение его замедлено в связи с тяжестью состояния и сниженной перистальтикой кишечника. В таких случаях дополнительного рентгенологического обследования не требуется.
Клиническая картина низкой кишечной непроходимости. Врожденная низкая кишечная непроходимость редко бывает частичной, а потому проявления ее явны и остры. Почти сразу после рождения отмечается вздутие живота, не ис-чезающее после рвоты или искусственного опорожнения желудка. Меконий не отходит, иногда лишь может отходить слизь в виде комочков, слегка окрашенная в зеленый цвет. Рвота возникает позже, чем при высокой кишечной непроходимости, на 2—3-й сутки жизни (иногда к концу первык суток), но по характеру она более «подозрительна» — в застойных рвотных массах может быть примесь кишечного содержимого. Рвота более частая, чем при высокой непроходимости, но менее обильная.
В клинической картине на первый план выступают симптомы интоксикации. В случаях поздней диагностики низкой кишечной непроходимости или при антенатальном возникновении осложнений отмечаются признаки перитонита.
При мекониальной кишечной непроходимости, кроме описанныгх симптомов, заполненная меконием кишка может не только пальпироваться, но даже контурироваться через брюшную стенку в виде колбасовидного образования. Если мекониальная непроходимость является проявлением муко- висцидоза, то наряду с симптомами низкой кишечной непроходимости могут отмечаться легочные проявления данной патологии, а именно: дыхательйые расстройства и дыхательная недостаточность, связанные с ателектатической пневмонией.
Диагноз. Рентгенологическое исследование при низкой непроходимости выявляет на обзорных рентгенограммах множество уровней жидкости в расширенных кишечных петлях и отсутствие газа в кишечных петлях, расположенных в нижних отделах живота. Особенностью рентгенологической картины ме- кониальной кишечной непроходимости является отсутствие уровней жидкостив расширенный кишечнык петлях при раннем обследовании (первые-вторые сутки жизни). Если же ребенка с мекониальной непроходимостью начали кормить,не поставив своевременно правильного диагноза, то в расширенный кишечных петлях появляются уровни жидкости, и картина становится типичной для низкой непроходимости.
При рентгенологической картине низкой кишечной непроходимости необходимо провести дифференциальную диагностику с болезнью Гиршпрунга, поскольку проявления последней могут быть идентичными врожденной низкой кишечной непроходимости, в то время как тактика различна: при низкой кишечной непроходимости показана самая экстренная операция, при болезни Гиршпрунга у новорожденных — консервативное лечение на первом этапе. С целью дифференциальной диагностики проводится ирригография. При низкой кишечной непроходимости выявляется резко суженная толстая кишка (симптом «микроколон»), в то время как при болезни Гиршпрунга толстая кишка обычно резко расширена.
Следует подчеркнуть, что в родильном доме, на догоспитальном этапе, в случае подозрения на врожденную кишечную непроходимость обычно бывает достаточно обзорной рентгенографии. Дополнительные исследования с контрастным веществом целесообразно проводить в специализированном хирургическом стационаре. Предоперационная подготовка должна начинаться в родильном доме. Основной ее компонент — отмена энтерального питания и регулярное опорожнение желудка путем зондирования. При низкой кишеч- ной непроходимости, для которой характерны частые рвота и срыгивания, целесообразно поставить постоянный зонд в желудок. Парентеральное питание проводится по общепринятым для новорожденных правилам.
<< Предыдушая Следующая >>
= Перейти к содержанию учебника =

ВРОЖДЕННАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

  1. ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ ПЕРИНАТАЛЬНОГО ПЕРИОДА (Р35-Р39)
    Включено: инфекции, приобретенные внутриутробно или во время родов Исключено: бессимптомная инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ] (Z21) врожденная(ый): гонококковая инфекция (А54.-) пневмония (Р23.-) сифилис (А50.-) болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ] (В20-В24) инфекционные болезни, приобретенные после рождения (А00-В99, J10-J11) кишечные инфекционные
  2. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
    У детей раннего возраста энтеропатогенный эшерихиоз следует дифференцировать от функциональных нарушений со стороны желудочно—кишечного тракта, сальмонеллеза, кишечной инфекции стафилококковой этиологии, вирусных диарей и других сходных по клиническим проявлениям
  3. Петриковский Б.М.. ВРОЖДЕННЬІЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ: ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ТАКТИКАПод редактгемПетриковский Б.М., Медвелева М.В., Юдиной Е,В.1-е изд. - М.: РАВУЗДПГ, Реальное Время,1999. - 256 с., 1999
  4. ГЛАВА 12. РОТАВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ
    Начальная часть названия «ротавирус» происходит от латинского rota – «колесо» – из—за его морфологического сходства с этим предметом. Ротавирусная инфекция представляет собой острое заразное заболевание человека, а также животных вследствие проникновения в их организм ротавирусов, относящихся к группе кишечных инфекций. Заболевание характеризуется поражением желудочно—кишечного тракта и протекает
  5. Желудочно-кишечные заболевания
    При заболеваниях желудочно-кишечного тракта, печени и почек тоже велика эффективность гирудотерапии. Пиявки помогают при лечении запоров, холецистита, гепатоза, колита, панкреатита, гастрита, дуоденита. Сильный и стойкий эффект дает гирудотерапия в лечении цирроза, желчекаменной и мочекаменной болезни, дискинезии желчевыводящих путей,
  6. ГЛАВА 16. ЭШЕРИХИОЗЫ
    Эшерихиозы – острые инфекционные заболевания, которые вызываются различными сероварами патогенной кишечной палочки, характерной особенностью которых является локализация патологического процесса в желудочно—кишечном тракте с развитием инфекционно—токсического и диарейного синдрома в дальнейшем, а в некоторых случаях – поражение других органов или генерализация процесса вплоть до сепсиса. Наиболее
  7. УЩЕМЛЕНИЕ ГРЫЖИ
    Грыжа возникает при выпячивании под кожу сквозь мышечно-сухожильное отверстие брюшной стенки органов живота (большого сальника, кишечной петли). Чаще встречаются паховые, пупочные, бедренные, послеоперационные грыжи. Грыжи развиваются вследствие врожденной слабости брюшной стенки, длительной тяжелой физической работы, при поднятии тяжелого предмета. У больного наблюдается увеличивающееся
  8. ОСЛОЖНЕНИЯ
    Наиболее частым осложнением балантидиаза тяжелого течения является гнойно—некротический колит с присоединением бактериальной инфекции. Балантидиаз протекает тяжело и в том случае, если сочетается с кишечными гельминтозами, при этом клиническая картина начинает развиваться бурно: появляются кровавый понос, высокая температура, быстрая дегидратация, развивается эндотоксиновый шок. У детей,
  9. 10.3. Возбудители протозойных кишечных инфекций
    10.3. Возбудители протозойных кишечных
  10. 10.1. Возбудители бактериальных кишечных инфекций
    10.1. Возбудители бактериальных кишечных
  11. ДЫХАТЕЛЬНЫЕ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ НАРУШЕНИЯ, ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ ПЕРИНАТАЛЬНОГО ПЕРИОДА (Р20-Р29)
    Р20 Внутриутробная гипоксия Включено: меконий в околоплодных водах нарушение частоты сердцебиений у плода отхождение мекония плодный (ая) или внутриматочный (ая): аноксия асфиксия ацидоз гипоксия дистресс Исключено: внутричерепное кровоизлияние, обусловленное аноксией или гипоксией (Р52.) Р20.0 Внутриутробная гипоксия, впервые отмеченная до начала родов Р20.1 Внутриутробная гипоксия, впервые
  12. ГЛАВА 11. ПИЩЕВАЯ ТОКСИКОИНФЕКЦИЯ
    Пищевая токсикоинфекция – острая кишечная инфекция, которая возникает при пищевом пути заражения, т. е. при употреблении в пищу продуктов, обсемененных патогенными или условно—патогенными микроорганизмами, а также накопившихся в продуктах питания токсинов – продуктов жизнедеятельности этих микроорганизмов. Все острые кишечные инфекции характеризуются острым началом, интоксикацией разной степени
  13. СИНДРОМ МАЛЬАБСОРБЦИИ
    Под синдромом мальабсорбции понимают нарушения пищеварения и всасывания в тонкой кишке, в основе которых лежат генетически детерминированные или сформировавшиеся при стойком повреждении дефекты ферментных систем, приводящие к нарушениям процессов метаболизма. Этиология Генетически детерминированные (первичные) формы мальабсорбции наследуют обычно по аутосомно-рецессивному типу, но могут быть
  14. Врожденные пороки развития (ВПР)
    Выделяют четыре типа ВПР (Жучен- коЛ.А.,2001): Мальформация — морфологический дефект в результате внутреннего нарушения процесса развития вследствие генетических факторов. Дизрупция — морфологический дефект в результате внешнего воздействия или какого-либо другого влияния на изначально нормальный процесс развития вследствие наличия тератогенных факторов. Деформация — нарушение формы, вида или
  15. Тромбоцитопеническая пурпура
    Выделяют первичные и вторичные тромбоцитопенические пурпуры. К первичным относят: идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру (болезнь Верльгофа); наследственные; изоиммунные (врожденная — при несовместимости плода и матери по тромбоцитарным антигенам, посттрансфузионная — после переливаний крови и тромбоцитной массы); врожденную трансиммунную (транзиторная тромбоцитопения новорожденных от
  16. Коронавирусы животных
    Коронавирусы домашних и лабораторных животных вызывают множество заболеваний, которые могут иметь большие экономические последствия [117] (см. табл. 25.1). Некоторые из этих вирусов интенсивно исследовались и служили модельной системой при изучении молекулярной биологии всей группы ко- ронавирусов. К ним относятся вирус инфекционного бронхита птиц (IBV) [16, 17, 94—96] и вирус гепатита мышей
  17. в621: К цитате из Витгенштейна.
    Заменим выделенное «думать» в Философских исследованиях , 1.32, по данному там толкованию: «будто ребенок уже умеет говорить», reden. «самому себе, только еще не умеет говорить», sprehen, – при замене выделенного слова его значением выделяется отличие значения: теперь вместо «говорить»sprehen просится на язык «говорить другим». – Представление о древнейшем языке как врожденном передает Геродот.
  18. Хроническая рецидивирующая крапивница
    Эта форма заболевания является следствием длительной сенсибилизации, которая обусловлена наличием в организме очагов хронических инфекций, таких как тонзиллит, аднексит, кариес и др., а также нарушениями функционирования желудочно-кишечного тракта, печени и др. Хроническая крапивница характеризуется приступообразным течением и отличается от острой крапивницы менее обильными высыпаниями. Сыпь

Источник: http://bib.social/pediatriya_1044/vrojdennaya-kish...