Изолированная систолическая

Размещено:  Хирургия

Что означает высокое сердечное

Под артериальной гипертонией понимается уровень систолического АД, равный 140 мм рт. ст. или более, и (или) уровень диастолического АД, равный 90 мм рт. ст. или более у людей, которые не получают антигипертензивных препаратов [рекомендации ВОЗ-МОАГ 1999]

Далее см. презентацию...

Практическое руководство для врачей
первичного звена здравоохранения
Всемирная
организация здравоохранения
Международное
общество гипертонии

 

Рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Международного общества гипертонии (МОГ)

1999 год

СОСТАВ РАБОЧЕЙ ГРУППЫ ПО НАПИСАНИЮ ДАННОГО РУКОВОДСТВА:

John Chalmers (Australia, Chairman)
Paul Chusid (USA)
Lars H Lindholm (Sweden, WritingCoordinator)
Ingrid Martin (WHO, Switzerland)
Karl-Heinz Rahn (ISN, Germany)
Peter Sleight (WHL, UK)
 

WHO/ISN Hypertension
Guidelines Subcommittee Michael Alderman (USA)
Kikuo Arakawa (Japan)
Lawrie Beilin (Australia)
John Chalmers (Australia, Chairman)
Serap Erdine (Turkey)
Masatoshi Fujishima (Japan)
Pavel Hamet (Canada)
Lennart Hansson (Sweden)
Lewis Landsberg (USA)
Frans Leenen (Canada)
Lars H Lindholm (Sweden)
Liu Lisheng (China)
AFB Mabadeje (Nigeria)
Stephen MacMahon (Australia)
Giuseppe Mancia (Italy)
Ingrid Martin (Switzerland)
Albert Mimran (France)
Karl-Heinz Rahn (Germany)
Arturo Ribeiro (Brazil)
Petre Sleight (UK)
Judith Whitworth (Australia)
Alberto Zanchetti (Italy)

  • Рекомендации ВОЗ и МОГ 1999 г. являются результатом коллективного труда экспертов подкомитета по созданию рекомендаций и базируются на результатах как эпидемиологических, так и клинических исследований
  • Основное предназначение данного документа состоит в том, чтобы врачи на основе полученной информации научились индивидуально подходить к контролю артериальной гипертонии в зависимости от личностных, медицинских, социально-экономических и других характеристик пациента
  • Рекомендации предназначены для широкой аудитории различных стран, отличающихся между собой как по системе здравоохранения, так и по ее возможностям. Вместе с тем цель одна - добиться снижения артериального давления и других факторов риска для уменьшения общего риска сердечно-сосудистых заболеваний
Что такое повышенное артериальное давление
и артериальная гипертония?
  • Между уровнем артериального давления (АД) и риском сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) существует прямая связь (рис.1), поэтому критерии артериальной гипертонии (АГ) или повышенного АД являются условными. Даже в диапазоне нормальных уровней АД лица с наименьшими уровнями АД имеют самый низкий риск.

Рис.1

Относительный риск ишемической болезни сердца (ИБС) и инсульта в зависимости от уровня случайного диастолического давления.

MacMahon et al. Lancet 1990,335:765-74

Средний уровень случайного диастолического АД. (мм рт ст)

Поскольку АД подвержено естественному колебанию, диагноз АГ необходимо ставить на основании нескольких измерений АД при различных визитах больного. В табл. 1 представлена новая классификация уровней АД, которая касается лиц, не принимающих антигипертензивные препараты.

Табл.1 Новая классификация уровней артериального давления (ВОЗ и Международное общество гипертонии, 1999).

Если уровень систолического и диастолического попадают в различные классификационные категории, то необходимо выбрать более высокую категорию

Категория Систолическое АД
 (мм. рт. ст.)
Диастолическое АД
(мм. рт. ст.)
Оптимальное <120 <80
Нормальное <130 <85
Повышенное нормальное 130-139 85-89
Гипертония    
1 степень (мягкая) 140-159 90-99
пограничная 140-149 90-94
2степень (умеренная) 160-179 100-109
3 степень (тяжелая) >180 >110
Изолированная систолическая гипертония >140 <90
пограничная 140-149 <90

У некоторых пациентов АД постоянно повышается на приеме у врача, в то время как в обычных условиях оно нормально. Пока неясно является ли “гипертония на белый халат” признаком повышенного риска сердечно-сосудистых осложнений.

Клиническая оценка -
что необходимо сделать?
  • Клинико-лабораторное обследование больных с АГ проводится с целью:
    • подтверждения повышения АД и установления его уровня,
    • исключения вторичного характера гипертонии,
    • выявления поражения органов-мишеней и оценки степени выраженности,
    • оценки сопутствующих факторов риска и заболеваний, влияющих на прогноз и лечение.
  • Артериальное давление следует измерять несколько раз во время различных визитов пациента в положении больного сидя с помощью сфигмоманометра или других неинвазивных приборов. Точность измерения АД с помощью нертутных приборов необходимо сверять с показанием ртутного прибора. При измерении АД необходимо придерживаться следующих правил:
    • непосредственно перед измерением АД больной должен посидеть спокойно в течение нескольких минут,
    • использовать манжетку размером 12-13 см х 35 см, а в случае большего объема руки манжетка должна быть шире,
    • определение диастолического АД проводится по 5 -и фазе тонов Короткова (исчезновение тонов).

    В первый визит больного к врачу давление измеряется на обеих руках, у пожилых больных и лиц с сахарным диабетом давление необходимо измерять и в положении стоя, манжетку необходимо накладывать на правую руку на уровне сердца независимо от положения больного.

  • Необходимый минимум обследования:
    • сбор личного и семейного анамнеза больного,
    • физикальное обследование больного,
    • лабораторное исследование: анализ мочи (определение эритроцитов, белка, глюкозы), посев мочи, биохимическое исследование крови (определение уровня калия, креатинина, глюкозы и общего холестерина),
    • электрокардиография (ЭКГ).
  • Необходимость дальнейшего обследования больного зависит от анамнеза и данных рутинного клинико-лабораторного исследования.
  • Суточное мониторирование АД проводят в случаях, когда:
    • наблюдается значительная вариабельность АД как во время одного, так и нескольких визитов больного,
    • если у лиц с низким общим сердечно-сосудистым риском отмечается “гипертония на белый халат”,
    • при признаках падения АД,
    • при резистентности артериальной гипертонии к лечению.
  • Цифры давления, полученные в домашних условиях или при суточном мониторировании АД, как правило, на несколько мм.рт.ст ниже, чем на приеме у врача. К примеру, уровень АД 125/80 мм.рт.ст., полученный в результате суточного мониторирования АД или в домашних условиях приблизительно то же самое, что и уровень АД 140/90 мм.рт.ст., определенный на приеме у врача.

Прогностическую значимость домашнего измерения АД и суточного мониторирования еще предстоит уточнить.

Какие факторы
влияют на прогноз?
  • Тактика ведения больных с АГ зависит не только от уровня АД, но и сопутствующих факторов риска, заболеваний, поражения органов - мишеней, а также различных личностных и социально-экономических характеристик, представленных в табл. 2

Таблица 2. Факторы, влияющие на прогноз

Факторы риска сердечно-
сосудистых заболеваний
Поражение органов-
мишеней
Сопутствующие
клинические состояния

/. Для стратификации риска

  • Величина САД и ДАД (степень 1-3)
  • Мужчины > 55 лет
  • Женщины > 65 лет
  • Курение
  • Общий холестерин > 6,5 ммоль/л (250 мг/дл)
  • Сахарный диабет
  • Семейные случаи раннего развития сердечно-сосудистых заболеваний

//. Другие факторы, неблагоприятно влияющие на прогноз

  • Сниженный уровень холестерина ЛВП
  • Повышенный уровень холестерина ЛНП
  • Микроальбуминурия при диабете
  • Нарушение толерантности к глюкозе
  • Ожирение
  • Сидячий образ жизни
  • Повышенный уровень фибриногена
  • Социально- экономические группы высокого риска
  • Этнические группы высокого риска
  • Географический регион высокого риска
  • Гипертрофия левого желудочка (ЭКГ, эхокардиография или рентгенография)
  • Протеинурия и/или небольшое повышение концентрации креатинина (1,2-2,0 мг/дл)
  • Ультразвуковые или рентгенологические признаки атеросклеротической бляшки (сонные, подвздошные и бедренные артерии, аорта)
  • Общее или очаговое сужение сосудов сетчатки

Цереброваскулярные заболевания

  • Ишемический инсульт
  • Церебральное кровоизлияние
  • Преходящие ишемические приступы

Заболевания сердца

  • Инфаркт миокарда
  • Стенокардия
  • Реваскуляризация коронарных сосудов
  • Застойная сердечная недостаточность

Заболевания почек

  • Диабетическая нефропатия
  • Почечная недостаточность (креатинин плазмы > 177 ммоль/л (>2,0 мг/дл))

Заболевания сосудов

  • Расслаивающая аневризма
  • Поражение периферических сосудов

Тяжелая гипертоническая ретинопатия

  • Кровоизлияния или экссудаты
  • Отек соска зрительного нерва
  • Величины риска развития инсульта или инфаркта миокарда за 10 лет представлены в табл. 3.
    Низкий риск составляет менее 1 5%, средний риск - в пределах 1 5-20%, высокий риск - от 20 до 30% и очень высокий риск - от 30% и выше.
  • Риск развития сердечно-сосудистых осложнений зависит не только от уровня АД, но и сопутствующих факторов риска и заболеваний. Например, у мужчин 65 лет с уровнем АД 145/90 мм.рт.ст и сахарным диабетом, перенесшим транзиторное ишемическое нарушение кровоснабжения головного мозга, риск развития сердечно-сосудистых осложнений в 20 раз выше, чем у 40-летних мужчин с аналогичным давлением, не имеющих диабета или сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе. С другой стороны, у 40-летнего мужчины с уровнем АД 170/105 мм.рт.ст риск сердечно-сосудистых осложнений всего в 2-3 раза выше , чем у мужчины того же возраста с уровнем АД 145/90 мм.рт.ст. и сопоставимыми факторами риска.

Таблица 3. Стратификация риска для оценки прогноза

  Артериальное давление, мм.рт.ст.
Другие факторы риска и анамнез Степень 1 (мягкая гипертония) 140-159/90-99 Степень 2 (умеренная гипертония) 160-179/100-109 Степень 3 (тяжелая гипертония) >=180/110
I. других факторов риска нет низкий риск средний риск высокий риск
II. 1-2 факторы риска средний риск средний риск очень высокий риск
III. 3 фактора риска и более или поражение органов-мишеней или диабет высокий риск высокий риск очень высокий риск
IV. сопутствующие заболевания, включающие сердечно-сосудистые и почечные очень высокий риск очень высокий риск очень высокий риск

- см. таблицу 2

Благоприятна ли
антигипертензивная терапия для пациента?

  • Рандомизированные клинические исследования показали отчетливое снижение риска сердечно-сосудистых осложнений в результате длительного лечения АГ. Вместе с тем следует отметить, что эффективность антигипертензивной терапии связана скорее со снижением АД, чем с какими-то специфическими свойствами тех или иных препаратов.
  • На рис. 2 представлен мета-анализ наиболее крупных контролируемых рандомизированных исследований
    Рис.2
    Эффективность антигипертензивной терапии по данным рандомизированных контролируемых исследований.

    Обновлённые данные Collins et al, Lancet 1990:335:827-39

  • Эффективность антигипертензивной терапии в абсолютном выражении представлена в табл. 4
    Группы
    пациентов
    Абсолютный эффект лечения
     (количество предупрежденных
    случаев ССЗ
     на 1000 человеко-лет)
      10/5 мм.рт.ст. 20/10 мм.рт.ст.
    Низкий рисск < 5 < 9
    Средний риск 5-7 8-11
    Высокий риск 7-10 11-17
    Очень высокий риск > 10 > 17

    Табл. 4 Абсолютный эффект антигипертензивной терапии

    Данные для небольшого (10/5 мм.рт.ст) и большого (20/10 мм.рт.ст) снижения АД

  • Представленная выше эффективность антигипертензивной терапии касается 5-летнего лечения лиц с АГ. Вполне вероятно, что увеличение срока лечения может привести к большему снижению риска сердечно-сосудистых осложнений.
Тактика ведения
пациентов с АГ

Общая стратегия

Вначале необходимо оценить общий риск развития сердечно-сосудистых осложнений (см табл.3).

Далее, используя схему (рис.3) в сотрудничестве с пациентом определяется тактика его ведения, которая предполагает:

  • назначение медикаментозного лечения АГ и коррекции сопутствующих факторов риска или заболеваний в случаях высокого и очень высокого риска
  • наблюдение за АД и другими факторами риска в течение нескольких недель для решения вопроса о медикаментозной терапии АГ в группе среднего риска
  • более длительное наблюдение АД (6-12 месяцев) для решения вопроса о медикаментозном вмешательстве в группе низкого риска

Начинайте с изменения образа жизни

Рекомендации по здоровому образу жизни необходимо давать пациентам с АГ независимо от того, будут им назначены медикаменты или нет. Изменение образа жизни предполагает:

  • прекращение курения
  • снижение веса
  • умеренность в потреблении алкоголя
  • ограничение потребления соли
  • повышение физической активности

Принципы медикаментозного лечения

Существует несколько общепринятых принципов антигипертензивной терапии независимо от выбора первоначального препарата. Эти принципы включают:

  • Первоначальное использование минимальных доз препарата для уменьшения вероятности побочных эффектов. В случае положительного эффекта и хорошей переносимости препарата, но недостаточного снижения АД, целесообразно увеличить дозу того же препарата.
  • Чаще всего для достижения максимального эффекта и сведения к минимуму побочных действий не обходимо использовать комбинацию препаратов (см.стр. 10 ) С этой целью разумнее к маленькой дозе первоначального препарата добавить низкие дозы другого препарата. Это позволит избежать
  • побочных эффектов из-за малых доз применяемых препаратов. В этой связи все большее применение находят фиксированные комбинации малых доз различных препаратов.
  • Иногда, в случае слабой эффективности или плохой переносимости препарата, лучше перейти к другому классу препаратов, чем увеличить дозу или добавить другой препарат.
  • Необходимо использовать препараты длительного действия, обеспечивающие 24-часовой контроль АД при однократном приеме. Преимущество таких препаратов состоит в обеспечении большей приверженности больных терапии, меньшей вариабельности АД и, как следствие, более стабильного контроля АД. В перспективе такой подход к терапии АГ должен более эффективно снижать риск раз вития сердечно-сосудистых осложнений и предупредить развитие поражения органов-мишеней.  

Рис. 3 Тактика ведения больных в зависимости от группы риска

Рекомендации по выбору
антигипертензивных препаратов

 

Таблица 5. Рекомендации по выбору антигипертензивных средств

В настоящее время для терапии АГ имеется шесть классов препаратов (см.ниже). Все они в равной степени эффективны в качестве первоначального средства снижения АД, однако, выбор препарата будет определяться как их стоимостью, так и различными клиническими ситуациями, представленными в таблице.

Группы препаратов Показания Возможные показания Противопоказания Возможные противопоказания

Диуретики

Сердечная недостаточность Пожилые люди Систолическая гипертония Диабет Подагра Дислипидемия Мужчины, ведущие активную половую жизнь
Бета-блокаторы Стенокардия После инфаркта миокарда Тахиаритмии Сердечная недостаточность Беременность Диабет Астма и ХОЗЛ Атриовентрикулярная блокада 11-И степени Дислипидемия Спортсмены и физически активные пациенты Поражение периферических сосудов
Ингибиторы АПФ

Сердечная недостаточность

Дисфункция левого желудочка. После инфаркта миокарда

Диабетическая нефропатия

Беременность Двухсторонний стеноз почечных артерий Гиперкалиемия
Антагонисты кальция Стенокардия Пожилые люди Систолическая гипертония Поражение периферических сосудов Атриовентрикулярная блокада 11-111 степени Застойная сердечная недостаточность
Альфа-блокаторы Гипертрофия простаты Нарушение толерантности к глюкозе Дислипидемия Ортостатическая гипотония
Антагонисты рецепторов ангиотензина II Кашель при лечении ингибиторами АПФ Сердечная недостаточность Беременность Двухсторонний стеноз почечных артерий Гиперкалиемия

Примечание: - верапамил или дилтиазем противопоказан

- Хронические обструктивные заболевания лёгких

  • Эффективность бета-блокаторов и диуретиков в плане снижения заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых осложнений была доказана во многих рандомизированных контролируемых исследованиях. Вместе с тем появляются данные в отношении аналогичной эффективности антагонистов кальция и ингибиторов АПФ.
  • У большинства пациентов с АГ с помощью комбинированной терапии можно более эффективно снижать АД (как минимум в 2 раза), чем при монотерапии. Например, у пациентов с исходным уровнем АД 160/95 мм.рт.ст удается снизить систолическое АД в среднем на 12-22 мм.рт.ст, а диастолическое - на 7-14 мм.рт.ст

Эффективными комбинациями антигипертензивных средств являются:

  • диуретик и бета-адреноблокатор
  • диуретик и ингибитор АПФ ( или антагонист ангиотензина II )
  • дигидропиридиновый антагонист кальция и бета-адреноблокатор
  • антагонист кальция и ингибитор АПФ
  • альфа-адреноблокатор и бета-адреноблокатор.

Комбинация калийсберегающих и обычных диуретиков может снизить риск внезапной смерти, хотя это не подтверждено в рандомизированных контролируемых исследованиях.

Результаты исследования по оптимальному контролю АГ (НОТ, 1998) позволяют рекомендовать прием малых доз аспирина (75 мг ежедневно однократно) у лиц с АГ, имеющих высокий риск развития ИБС и отсутствие склонности к кровотечениям.

У пациентов с АГ или лиц, имеющих высокий риск развития ИБС необходимо проводить гиполипидемическую терапию в случае повышения у них уровня общего холестерина

Цель антигипертензивной терапии
и наблюдения за пациентами

  • Главной задачей лечения АГ является максимальное снижение общего риска сердечно-сосудистых заболеваний, что предполагает не только снижение АД, но и коррекцию модифицируемых факторов риска, таких как курение, гиперхолестеринемия, сахарный диабет, а также лечение сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний.

Поскольку между уровнем АД и риском сердечно-сосудистых осложнений существует непрерывная связь, целью антигипертензивной терапии должно быть снижение уровня АД до нормальных или оптимальных цифр (см. Табл. 1). Особенно это касается пациентов с сахарным диабетом, о чем свидетельствуют результаты исследования НОТ (Lancet, 1998) UKPDS (Исследование по изучению сердечно-сосудистых осложнений у лиц со 2 типом диабета в Великобритании, BMJ, 1998).

У людей молодого и среднего возраста , а также больных диабетом следует добиваться оптимального или нормального АД (130/85 мм.рт.ст), а у больных пожилого возраста - по крайней мере, повышенного нормального АД (140/90 мм.рт.ст).

Как при оценке общего сердечно-сосудистого риска, так и во время лечения врачу необходимо часто встречаться с больными. При этом очень важно установить доверительные отношения с пациентами, а также обучать их, чтобы они чувствовали ответственность за свое здоровье.

Доверительное отношение между врачом и пациентом является залогом успешного контроля АГ. Это очень важно, поскольку лечение АГ проводится пожизненно. Врач должен постоянно обучать пациентов, как через устные беседы, так и с помощью памяток, с тем, чтобы они получали адекватную информацию о повышенном АД, факторах риска, осложнениях АГ, прогнозе, о преимуществе и недостатках того или иного лечения. Все это должно обеспечить более эффективный пожизненный контроль АГ, являющийся проблемой многих стран.

Лечение АГ
во время беременности

  • АГ у беременных, оцениваемых, как правило, либо по абсолютному уровню АД (к примеру 140/90 мм.рт.ст. или выше), либо по приросту АД в первом триместре (увеличение САД на 25 мм.рт.ст и/или ДАД на 15 мм.рт.ст), классифицируют на: предшествующую стабильную гипертонию, вновь выявленную гестационную гипертонию или преэклампсию и преэклампсию, развившуюся на фоне предшествующей стабильной гипертонии.
  • Для предупреждения развития инсульта или эклампсии у беременных необходимо снижать АД, начиная с уровня 170/1 00 мм.рт.ст. Что касается медикаментозного лечения беременных при более низких цифрах АД, то на этот счет нет единого мнения.
  • Для экстренного снижения АД у беременных наиболее часто применяют нифедипин, лабетолол, гидралазин.
  • Для длительного контроля повышенного АД у беременных обычно применяют: бета-блокаторы, в частности окспренолол, пиндолол и лабетолол; что касается атенолола, то его длительное применение может вызвать задержку роста плода. Метилдопа, празозин, гидралазин. нифедипин и исрадипин.
  • При беременности необходимо избегать назначения следующих препаратов: ингибиторов АПФ (ввиду возможного негативного влияния на плод) и антагонистов ангиотензина II, эффект которых сопоставим с ингибиторами АПФ. Редко назначаются и диуретики ввиду уменьшения и так уже сниженного объема плазмы.
  • Снижение АД является лишь одним из аспектов лечения преэклампсии, в котором должны участвовать специалисты разного профиля.

Лечение артериальной гипертонии
у лиц с сахарным диабетом 2 типа

  • Сочетание АГ и сахарного диабета значительно увеличивает риск сердечно-сосудистых осложнений и поэтому контроль АГ у диабетиков существенно улучшает их прогноз.
  • Прогрессивное снижение клубочковой фильтрации, особенно при микроальбуминурии, которая характерна для лиц с сахарным диабетом и АГ, можно замедлить с помощью антигипертензивной терапии.
  • Пациентам с сахарным диабетом для снижения АД необходимо первоначально давать те же рекомендации по изменению образа жизни, что были описаны ранее.
  • Получены убедительные доказательства эффективности таких антигипертензивных средств, как диуретики, а недавно и бета-блокаторов и ингибиторов АПФ (ранее упомянутое исследование UPKDS) в плане снижения сердечно-сосудистых осложнений у лиц с сахарным диабетом.
  • В исследовании по первичной профилактике с применением каптоприла (САРРР) было показано, что применение ингибитора АПФ - каптоприла у лиц с артериальной гипертонией было сопряжено со значительно более низким риском развития диабета, чем бета-блокаторов и диуретиков (Lancet, 1999).
  • Как уже упоминалось ранее, целью антигипертензивной терапии является снижение АД до оптимальных или нормальных уровней (т.е. ниже 130/85 мм.рт.ст). Это особенно актуально для лиц с сахарным диабетом, о чем свидетельствуют результаты уже упомянутых исследований НОТ и UPKDS.

КОММЕНТАРИИ К ПРАКТИЧЕСКОМУ РУКОВОДСТВУ ДЛЯ ВРАЧЕЙ
ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
“ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ: РЕКОМЕНДАЦИИ ВОЗ И МЕЖДУНАРОДНОГО ОБЩЕСТВА ПО ГИПЕРТОНИИ (МОГ) .1999 г.”

Артериальная гипертония (АГ), остается серьезной проблемой здравоохранения большинства стран, в том числе и России. АГ является одним из главных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от них, доля которых в структуре общей смертности превышает 50%. Для контроля АГ и ее осложнений необходимо своевременно выявлять и лечить больных с указанной патологией.

Особую актуальность эта проблема приобретает для России. Стандартизованная по возрасту распространенность артериальной гипертонии (по критериям 140/90 мм.рт.ст и выше), по данным обследования ГНИЦПМ МЗ РФ национальной выборки России среди мужчин составляет 39,2%, среди женщин - 41,1%. (рис. 1,2). Особенно тревожно то обстоятельство, что только 37,1 % мужчин знает о наличии у них АГ, около 21,6% из них лечатся и только 5,7% лечатся эффективно. У женщин ситуация лучше: 58,9% знают о наличии у них АГ, 45,7% лечится и эффективно лечатся только 17,5%.

За последние два десятилетия в России отмечается рост смертности от ИБС и инсультов мозга, являющихся основными осложнениями АГ. По последним данным рабочей группы ВОЗ (1997) Россия по смертности от ИБС и инсультов мозга, занимает одно из первых мест в Европе. По данным национальной статистики России среди мужчин 45-74 лет 87,5% смертей от сердечно-сосудистых заболеваний приходится на ИБС и инсульты мозга, а доля указанных осложнений АГ в структуре общей смертности составляет 40,8 %.

Рис. 1 Стандартизованная по возрасту распространенность артериальной гипертонии, информированность, лечение, контроль у мужчин

Рис. 2 Стандартизованная по возрасту распространенность артериальной гипертонии, информированность, лечение, контроль у женщин

У женщин того же возраста доля ИБС и инсультов мозга в смертности от сердечно-сосудистых заболеваний равна 85,0%, а в общей смертности - 45,4%.

В связи с этим, рекомендуемая экспертами ВОЗ и международного общества по гипертонии практическое руководство по контролю АГ, окажет неоценимую помощь врачам России.

Хотелось бы несколько подробнее остановиться на не медикаментозных и медикаментозных методах лечения. Как уже указывалось в рекомендациях, главной задачей лечения АГ является максимальное снижение общего риска сердечно-сосудистых осложнений, что предполагает не только снижение АД, но и коррекцию модифицируемых факторов риска.

Отказ от курения

Известно, что курение является одним из основных факторов риска развития ИБС. У лиц с АГ этот фактор существенно повышает риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Поэтому, каждому пациенту с АГ необходимо советовать, не курить. Эти рекомендации следует настойчиво давать во время каждой встречи с больным. Необходимо подчеркивать, что люди, которые продолжают курить, сохраняют повышенный риск развития ИБС даже после того, как артериальное давление нормализовалось.

Снижение веса

Существует тесная связь между избыточной массой тела и повышением АД. Особенно большое значение имеет избыточное отложение жира в области живота, которое достоверно коррелирует с нарушением липидного обмена и инсулиннезависимым сахарным диабетом. Снижение веса приводит не только к уменьшению АД, но и оказывает благоприятное влияние на липидный профиль и резистентность тканей к инсулину. Рекомендуется низкокалорийная диета с низким содержанием жиров и холестерина (1200 ккал). На основании суммарного анализа многих исследований установлено, что потеря 5 лишних килограмм приводит к снижению систолического АД на 5,4 мм.рт.ст, а диастолического АД - на 2,4 мм.рт.ст

Увеличение физической активности

Анализ многих исследований показывает, что регулярные физические тренировки снижают систолическое и диастолическое АД в среднем на 5-10 мм..рт.ст. Динамические изотонические нагрузки, например, ходьба, более эффективны, чем статические нагрузки, например, упражнения со штангой. Неинтенсивные нагрузки, такие, как быстрая ходьба в течение 30-60 минут 3-5 раз в неделю более физиологичны, чем интенсивные нагрузки, к примеру, бег. Физическая активность помогает также сбросить лишний вес и улучшить психологическое и функциональное состояние организма. Эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что в группе физически активных лиц уменьшается не только смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, но и общая смертность. Таким образом, регулярные физические нагрузки должны стать неотъемлемой частью профилактики осложнений у лиц с АГ.

Питание

Диетические рекомендации при артериальной гипертонии должны быть направлены на нормализацию избыточной массы тела при ожирении, на профилактику повышения массы тела при нормальном весе, на коррекцию нарушений липидного обмена и профилактику этих нарушений. Наиболее важным для больных артериальной гипертонией является коррекция электролитных нарушений и контроль водно-электролитного обмена.

Физиологическая норма суточного потребления натрия - 3,5 г, это количество содержится примерно в 5 - 5,5 г поваренной соли (1 чайная ложка). Чрезмерное потребление с пищей натрия (главным образом, поваренной соли) является одним из ведущих факторов риска развития и стабилизации АГ. Среди лиц с повышенным АД выявляются лица с высокой чувствительностью к солевым нагрузкам, у них нагрузка натрием вызывает повышение уровня среднего АД на 10 мм рт. ст. и более.

Привычка питаться пересоленной пищей не является физиологически оправданной, от нее необходимо избавиться, как от всякой вредной привычки. Однако нередко и врачи, и пациенты бывают недостаточно осведомлены о содержании хлористого натрия в продуктах и в результате их рекомендации носят общий характер и не достигают своей цели. Рекомендуется чаще пользоваться специальными таблицами, содержащими нужную информацию. Низкое содержание хлористого натрия имеется в продуктах растительного происхождения, твороге, свежей или замороженной рыбе, мясных продуктах (до 0,1 г на 100 грамм продукта). В готовых гастрономических продуктах соли содержится значительно больше, например, в колбасе ее в 1 0-15 раз больше, чем в натуральном мясе. Склонность к чрезмерному употреблению хлебобулочных изделий стандартной выпечки приводит к неблагоприятному для больных с гипертонией сочетанию - с хлебом, наряду с избытком калорий, организм получает и избыток хлористого натрия. Исключение составляют специальные диетические изделия с низким содержанием поваренной соли, повышенным содержанием волокон.

Больным с АГ следует рекомендовать больше употреблять продуктов, содержащих соли калия, при этом важно учитывать не только их содержание, но и отношение к содержанию хлористого натрия, которое должно равняться 1. Значительное количество калия (более 0,5 граммов в 100 граммах съедобной части продукта) содержится в урюке, фасоли, морской капусте, черносливе, изюме, горохе, картофеле (печеном в “мундире”). Большое количество калия (до 0,4 грамма на 100 грамм продукта) содержат говядина, нежирная свинина, треска, хек, скумбрия, кальмары, крупа овсяная, зеленый горошек, томаты, свекла, редис, лук зеленый, смородина, виноград, абрикосы, персики. Умеренное количество калия (до 0,25 грамма на 100 грамм продукта) содержат куриное мясо, судак, пшено, гречка, морковь, кабачки, хлеб 2-го сорта, тыква, клубника, груша, сливы, апельсины. Мало калия (менее 0,15 грамм на 100 грамм продукта) - в молоке, твороге, сметане, сыре, крупе манной, рисе, макаронах, белом хлебе, огурцах, арбузе, бруснике, клюкве.

Отмечено благоприятное действие в отношении уровня артериального давления пищи, богатой полиненасыщенными жирными кислотами. Помимо прямого антиатерогенного действия эти компоненты пищи обладают гипотензивным эффектом, уменьшают вязкость крови, что в целом положительно влияет на течение заболевания и способствует предупреждению его осложнений. В целях профилактики атеросклеротических изменений больным с АГ рекомендуется употребление за сутки примерно 5 г рыбьего жира, обогащенного (омега-3-жирными кислотами, которые содержатся в жире скумбрии, трески и некоторых других морских рыб).

Питание больного с артериальной гипертонией рекомендуется строить согласно основным принципам рационального питания:

Сбалансированность энергопоступления и энерготрат организма.

Обеспеченность физиологических потребностей организма в незаменимых пищевых веществах: белки, жиры, углеводы, витамины, минеральные вещества.

Режим питания. Желательно принимать пищу не реже 4-5 раз в день, распределяя ее по калорийности суточного рациона приблизительно следующим образом: завтрак до работы - 30%, второй завтрак - 20%, обед - 40%, ужин - 10% Последний прием пищи должен быть не менее, чем за 2-3 часа до сна. Интервал между ужином и завтраком должен быть не более 10 часов.

Перечисленные выше рекомендации по здоровому образу жизни должны быть аксиомой для всех больных с АГ независимо от того, будут им назначены гипотензивные препараты или нет. Более того, было показано, что не медикаментозные методы - снижение массы тела, увеличение потребление калия и ограничение потребления поваренной соли - позволяют контролировать АД при более низких дозах гипотензивных препаратов. При этом побочные эффекты препарата были выражены меньше, а качество жизни пациентов улучшалось, когда медикаментозное лечение сочеталось с не медикаментозным.

Сегодня существует большое число антигипертензивных препаратов, поэтому у врача часто возникает вопрос, какому препарату отдать предпочтение. Каждый из шести классов препаратов, представленных в рекомендациях, имеет свою определенную нишу применения. В плане снижения АД эти препараты обладают примерно равной эффективностью, однако в каждом конкретном случае АГ необходимо учитывать сопутствующие заболевания, осложнения, метаболические нарушения и возраст. Диуретики остаются препаратами выбора при лечении АГ. Особенно они показаны у лиц с АГ, осложненной сердечной недостаточностью. Традиционным препаратом является гипотиазид, однако применение арифона (индапамида) позволяет избежать метаболических нарушений.

В тоже время, при стенокардии или после инфаркта миокарда АГ следует лечить бета-ад-реноблокаторами, отдавая предпочтение селективным препаратам, таким как атенолол, ме-топролол (корвитол, беталок), небиволол - (небилет, обладающий еще и вазодилятирующим эффектом). При сердечной недостаточности или диабетической нефропатии предпочтение следует отдавать ингибиторам АПФ - капотен (каптоприл), престариум (периндоприл), ренитек (эналаприл), энап (эналоприл). У пожилых людей средствами выбора считаются диуретики и пролонгированные антагонисты кальция. Кстати, антагонисты кальция, по поводу которых в последнее время возникали сомнения в плане их применения, отнесены к числу препаратов первого выбора при лечении артериальной гипертонии. Вместе с тем, следует иметь в виду, что предпочтение необходимо отдавать пролонгированным антагонистам кальция. К ним можно отнести такие препараты как норваск (амлодипин), плендил (фелодипин), алтиазем РР (пролонгированная форма дилтиазема), ломир (исради-пин), изоптин-ретард (верапамил) и др.

Впервые в рекомендациях представлен новый класс антигипертензивных препаратов-антагонистов рецепторов ангиотензина II. В России из этой группы чаще используются – диован (вальсартан), козаар (лозартан), апровель (ирбесартан).

Эксперты ВОЗ и МОГ, опираясь на результаты исследования по оптимальному контролю АГ(НОТ), рекомендуют к антигипертензивной терапии добавлять малые дозы аспирина (75 мг ежедневно) для более эффективной профилактики осложнений. Вместе с тем отмечается, что при этом необходим адекватный контроль АД и отсутствие склонности к кровотечениям. В этой связи, следует иметь в виду альтернативную антиагрегантную терапию курантилом и тиклопидином у лиц с АГ, особенно при осложненной форме и у пожилых, имеющих повышенный риск кровотечения.

Неотъемлемой частью мероприятий по длительной профилактике осложнений АГ должны стать образовательные программы, как для врачей, так и для больных. Ведь если предположить, что для каждого конкретного больного с АГ врач разработает идеальную программу медикаментозного и не медикаментозного воздействия, провести это в жизнь будет весьма сложно из-за низкой мотивации большинства больных с АГ к лечению. Ярким примером эффективности образовательных программ является программа по контролю АГ и ее осложнений, проведенной в США, начиная с 70-х годов. В результате мощной образовательной программы для больных АГ, являвшейся частью проекта по контролю АГ, существенно увеличилась осведомленность больных об АГ, охват их лечением и число адекватно леченых лиц. В результате, за 20-летний период программы смертность от сердечно-сосудистых заболеваний сократилась вдвое. Известные американские ученые во многих публикациях подчеркивают роль в этом достижении именно образовательной программы.

Врачу необходимо информировать больного с АГ о риске осложнений, факторах и заболеваниях сопутствующих АГ, а также рассказать о методах медикаментозного и не медикаментозного лечения АГ. Каждый этап лечения и профилактики должен быть согласован с больным. Необходимо выяснить, каким лекарствам и методам не медикаментозной профилактики отдает предпочтение больной. Такие меры должны обеспечить осознанное участие больного в лечебно-профилактическом процессе и повысить его эффективность.

В заключение необходимо подчеркнуть, что успех в предупреждении осложнений АГ будет определяться активным выявлением и сочетанием медикаментозного и не медикаментозного лечения лиц с АГ при условии адекватного сотрудничества врача и больного. Это потребует значительных усилий, как со стороны врача, так и больного. Однако без этого коренного перелома в снижении осложнений АГ вряд ли можно добиться.

Перевод, редактирование и комментарии к рекомендациям подготовили:
член-корр. РАМН профессор Р.Г, Оганов, докт. мед. наук Д.В. Небиеридзе (Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины МЗ РФ), докт. мед, наук. проф. Ю.М. Поздняков (Московский областной кардиологический центр)

Рекомендации изданы при спонсорской поддержи
ОАО Химико-Фармацевтический комбинат
“Акрихин”

 

Государственный научно-исследовательский центр
профилактической медицины Минздрава России

Координационный центр профилактики неинфекционных
заболеваний и факторов риска Минздрава России

Артериальная гипертония:
профилактика и немедикаментозное лечение
(пособие для врачей)

Авторы:
А.М.Калинина,
доктор медицинских наук
А.Н.Бритов,
доктор медицинских наук,
профессор

Проект “Система профилактических мер и здоровье населения России”

Артериальная гипертония (АГ) – наиболее распространенное заболевание сердечно-сосудистой системы, опасное для жизни больного, в первую очередь из-за высокого риска развития инсульта, ишемической болезни сердца (ИБС), сердечной и почечной недостаточности. Около 20-23% взрослого населения нашей страны имеет повышение артериального давления по критериям ВОЗ, действовавшим в большинстве стран до последних лет (160/95 мм рт. ст. и выше).

Если в нашей стране ввести критерии ВОЗ, рекомендуемые в 1999 году, то распространенность АГ повышается до 50%. Несомненно, что такую ситуацию можно охарактеризовать как эпидемию заболевания.

Артериальное давление Систолическое АД Диастолическое АД
Оптимальное <120 <80
Нормальное <130 <85
Высокое нормальное 130-139 85-89
 1-я степень гипертонии (мягкая) 140-159 90-99
Подгруппа: пограничная 140-149 90-94
2-я степень гипертонии (умеренная) 160-179 100-109
3-я степень гипертонии (тяжелая) >180 >110
Изолированная систолическая гипертония > 140 <90
Подгруппа: пограничная 140-149 <90

Если систолическое (САД) и диастолическое (ДАД) артериальное давление пациента оказывается в различных категориях, выбирается более высшая категория.

“Оптимальное” - ассоциируется с низким риском развития сердечно-сосудистых осложнений. Так как гипертония также относится к патологическим состояниям, то правильнее было бы считать “оптимальным” уровень АД равный 120/80 мм. рт. ст., а не ниже этого уровня.

У больных с гипертонией чаще, чем среди здоровых, встречаются известные факторы риска (избыточный вес, нарушения липидного обмена, курение, недостаточная физическая активность), который значительно повышает суммарный риск сердечно-сосудистых осложнений и смерти. Артериальное давление чаще повышается у лиц, злоупотребляющих соленой, жирной пищей и алкоголем. Показано, что лица с повышенным давлением в три раза больше потребляют с пищей поваренной соли, чем лица с нормальным давлением.

Выкуриваемая сигарета способна вызвать подъем артериального давления (иногда до 30 мм рт. ст.). Давление повышается при прибавке веса – лишний килограмм веса повышает давление в среднем на 1-3 мм рт.ст. Многие люди подвержены стрессовым влияниям в повседневной жизни, на работе, в семье, что также способствует повышениям АД, переходу болезни в тяжелую форму, требующую нередко стационарного лечения.

Выявление артериальной гипертонии

Обнаружение факта повышения АД в медицинской практике не представляется сложным. Однако известно, что в ряде случаев существует возможность неспецифических влияний на регистрируемый уровень АД (реакция на белый халат и т.д.), поэтому важно следовать простым принципам стандартных условий измерения АД:

  • Одинаковое положение тела (сидя)
  • Измерение АД на одной руке
  • Использование исправных приборов
  • Соблюдение условий относительного спокойствия
  • Достаточный интервал после приема пищи, курения, физической нагрузки
  • Соблюдение методики измерения, точности считывания результата и др.

В каждом конкретном случае выявления АГ для выбора тактики необходимо решить следующие вопросы:

  • определить стабильность подъема АД и наличие патологических изменений со стороны органов-мишеней (сердца, мозга, почек, сетчатки глаз)
  • установить причину повышения АД
  • определить суммарный сердечно-сосудистый риск пациента.

Выбор тактики при повышении АД

Согласно рекомендациям ВОЗ (1999 г.) выбор тактики при обнаружении повышения АД должен базироваться не только на уровне артериального давления. Необходимо учитывать наличие у пациента факторов риска (ФР) и их сочетаний, сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет, поражение органов-мишеней, сердечно-сосудистых и почечных заболеваний, а также других индивидуальных особенностей пациента (медицинских, социальных ситуаций и др.). При выборе тактики лечения гипертонии следует помнить, что гипертония – не только самостоятельное заболевание, но и один из основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, в первую очередь, ишемической болезни сердца. Учитывая это обстоятельство, в каждом случае повышения давления необходимо определить факторы, влияющие на прогноз лиц с артериальной гипертонией. Эти факторы, согласно рекомендациям ВОЗ 1999 года, представлены следующими группами:

Факторы, неблагоприятно влияющие на прогноз

Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний:

1. Факторы, используемые для определения риска:

  • Уровни систолического и диастолического АД (степень 1-3)
  • Курение
  • Уровни общего холестерина >6,5 ммоль/л (250 мг/дл)
  • Сахарный диабет
  • Семейный анамнез ранних случаев развития сердечно-сосудистых заболеваний
  • Возраст для мужчин старше 55 лет
  • Возраст для женщин старше 65 лет

2. Другие факторы, неблагоприятно влияющие на прогноз

  • Пониженный уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП)
  • Повышенный уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП)
  • Микроальбуминурия при сахарном диабете
  • Нарушение толерантности к глюкозе
  • Ожирение
  • Сидячий образ жизни
  • Повышенный уровень фибриногена
  • Высокий риск (социально-экономические, этнические, географические группы высокого риска)

Поражения органов-мишеней

  1. Гипертрофия левого желудочка по данным электрокардиограммы, эхокардиограммы или рентгенограммы
  2. Протеинурия и/или умеренное повышение концентрации креатинина плазмы (1,2 -2,0 мг/дл)
  3. Ультразвуковые или рентгенологические признаки атеросклеротических бляшек (коронарные артерии, сонные, подвздошные и бедренные артерии, аорта)
  4. Общие или очаговые сужения артерий сетчатки

Сопутствующие клинические состояния:

Цереброваскулярные заболевания:

  • ишемический инсульт
  • кровоизлияние в мозг
  • преходящие ишемические приступы

Заболевания сердца

  • инфаркт миокарда
  • стенокардия
  • реваскуляризация коронарных артерий
  • застойная сердечная недостаточность

Заболевания почек

  • диабетическая нефропатия
  • почечная недостаточность (концентрация креатинина плазмы >177 ммоль/л или >2,0 мг/дл)

Заболевания сосудов

  • расслаивающаяся аневризма аорты
  • поражения периферических сосудов

Тяжелая гипертоническая ретинопатия

  • кровоизлияния или экссудаты
  • отек сосочка зрительного нерва

Для определения суммарного риска сердечно-сосудистых осложнений используются специально разработанные таблицы, в частности, таблицы повозрастного риска в зависимости от основных ФР. Следует подчеркнуть, что оценка суммарного риска носит относительный характер, т.е. определяет степень риска с определенной долей вероятности. У лиц с повышением АД риск сердечно-сосудистых осложнений при прочих равных показателях выше, чем у лиц без АГ.

Учитывая, что для практического использования удобны простые схемы, Комитет экспертов ВОЗ (1999г.) рекомендует определять тактику на основе суммарного риска, который устанавливается по четырем уровням: низкий, средний, высокий и очень высокий.

Таблица составлена на основе данных длительного 10-летнего наблюдения за прогнозом жизни лиц в возрасте старше 40 лет (г. Фремингем, США), поэтому эти данные могут быть применены с наибольшей точностью для этой возрастной группы населения. Суммарный риск оценен в отношении развития не смертельных инфарктов миокарда и мозгового инсульта и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.

Артериальное давление (мм рт. ст.)
Другие ФР и анамнез Степень 1
(мягкая гипертония) САД 140-159 или ДАД 90-99
Степень 2
(умеренная гипертония) САД 160-179 или ДАД 100-109
Степень 3
(тяжелая гипертония) САД >180 или ДАД >110
Нет ФР Низкий риск Средний риск Высокий риск
1-2 ФР Средний риск Средний риск Очень высокий риск
3 и более ФР или поражения органов- мишеней, или сахарный диабет Высокий риск Высокий риск Очень высокий риск
Сопутствующие клинические состояния Очень высокий риск Очень высокий риск Очень высокий риск

В группу низкого риска включаются мужчины моложе 55 лет и женщины моложе 65 лет с 1-й степенью гипертонии и без ФР. В этой группе лиц риск развития инфаркта, мозгового инсульта и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в последующие 10 лет не более 15%. У лиц с пограничной гипертонией риск несколько ниже.

В группу среднего риска включаются лица с широким диапазоном уровней АД и ФР. Одни имеют невысокие цифры АД, но множественные ФР, другие имеют высокое АД, но не имеют ФР. У этих больных врач должен, в первую очередь, определить необходимость назначения медикаментов. В этой группе лиц риск развития инфаркта, мозгового инсульта и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в последующие 10 лет не более 15-20%. Риск приближается к 15% у лиц с мягкой АГ и одним дополнительным ФР.

В группу высокого риска включаются пациенты с 1-й или 2-й степенью гипертонии с 3-мя и более ФР, перечисленными выше или сахарным диабетом, или с поражением органов-мишеней и пациенты с 3-ей степенью гипертонии (тяжелой) без ФР. В этой группе лиц риск развития инфаркта, мозгового инсульта и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в последующие 10 лет не более 20-30%

В группу высокого риска включаются пациенты с 3-ей степенью артериальной гипертонии и одним или более ФР и все пациенты с клиническими признаками заболевания сердечно-сосудистой системы, почек. У этих пациентов риск равен 30% и более. Такие больные требуют интенсивной индивидуальной терапии.

В группу очень высокого риска включаются пациенты с 3-ей степенью артериальной гипертонии и одним или более ФР и все пациенты с клиническими признаками заболевания сердечно-сосудистой системы, почек. У этих пациентов риск равен 30% и более. Такие больные требуют интенсивной индивидуальной терапии.

В целях профилактики сердечно-сосудистых заболеваний рекомендуется при наличии высокого суммарного риска у лиц без АГ повторять измерение АД ежегодно.

Если при первом измерении у пациента регистрируется мягкая или умеренная гипертония без признаков гипертонического криза, то рекомендуется повторить измерение для определения его стабильности в течение 4-х недель, и начать лечение немедикаментозными методами. При безуспешности этих мер в течение первых 3-х месяцев – начать лечение медикаментами.

Если при 2-х измерениях в разное время АД сохраняется 180 и / или 105 мм рт.ст. и выше, рекомендуется начать лечение медикаментами и немедикаментозными методами, направленными на коррекцию имеющихся ФР.

Диагностическое обследование

Во всех случаях повышения АД необходимо определить причину его повышения. В цели данного пособия входит не подробное описание показаний к проведению тех или иных методов обследования и диагностических критериев, а изложение основных принципов диагностического обследования лиц с АГ. В большинстве случаев причиной АГ является эссенциальная гипертония (гипертоническая болезнь). Однако врач должен помнить, что высокая АГ, молодой возраст больного, наличие сомнительного анамнеза в отношении сопутствующих заболеваний, которые могут стать причиной АГ, требует повышенного внимания и дополнительного обследования. Больным в возрасте до 40 лет со стабильной АГ следует провести по возможности полное углубленное обследование для исключения симптоматической АГ (заболеваний почек – острого и хронического нефрита, хронического пиелонефрита, амилоидоза, поликистоза почек, приобретенного, чаще всего атеросклеротического стеноза или врожденной аномалии одной или обеих почечных артерий, феохромацитомы, первичного альдостеронизма – болезни Крона, врожденной коарктации аорты, атеросклероза аорты и основных магистральных артерий, артериита – болезни Такоясу и др.). У лиц старше 40 лет, если в анамнезе не отмечено подозрений на вторичный характер повышения АД, в амбулаторных условиях в качестве отборочного этапа обследования можно предложить комплекс методов, позволяющих достаточно полно выделить больных с подозрением, в первую очередь, на почечные (паренхиматозные или сосудистые) заболевания, как наиболее частую причину симптоматической АГ в этом возрасте:

  • Тщательный сбор анамнестических данных (наследственность, перенесенные заболевания, характер течения и длительность заболеваний, реакция на лечение и т.п., у женщин – гинекологический анамнез, осложнения беременности и родов)
  • Клинический осмотр, аускультация аорты, сонных, почечных артерий
  • Измерение АД и пульса на обеих руках и ногах, снятие ЭКГ, ЭХО-кардиографии, УЗИ- почек
  • Анализ мочи общий, а при обнаружении мочевого синдрома – анализ мочи по Нечипоренко, 2-х стаканная проба
  • Исследование сосудов глазного дна
  • Консультация специалистов (невролога, эндокринолога и др. по показаниям)

В последнее время в амбулаторную практику все чаще входят амбулаторное суточное мониторирование АД, а также компьютерная томография области почек и надпочечников, брюшного отдела аорты и т.д. Эти методы могут оказаться решающими, особенно в случаях значительного повышения АД у молодых больных.

Место немедикаментозных методов в профилактике и комплексном лечении артериальной гипертонии.

Большинство больных с АГ (около 75-80%) имеет мягкую или умеренную гипертонию. Следует отметить, что если индивидуальный (для каждого конкретного больного) риск развития сердечно-сосудистых осложнений почти прямо пропорционален степени повышения АД, то популяционный риск (частота осложнений, смертность населения) в большей мере обусловлен наиболее распространенным среди населения фактором. Таким образом, для здоровья населения в целом (для снижения смертности, улучшения показателей здоровья) именно лечение мягкой и умеренной гипертонии, как наиболее распространенных, имеет важное значение. Вот почему профилактическими мероприятиями должны быть охвачены все выявленные больные с АГ. Понятно, что у большинства больных с АГ, особенно при отсутствии жалоб, не следует начинать лечение сразу с назначения лекарственных антигипертензивных препаратов. Это может повлечь за собой опасность развития побочных действий (от аллергических реакций до развития толерантности к препарату и синдрома отмены), нежелательных метаболических изменений (например, при длительном назначении диуретиков – атерогенные сдвиги в липидном спектре крови, нарушение толерантности к углеводам и др.), а также может приводить к неоправданному страху перед болезнью. В этой связи немедикаментозные методы профилактики и лечения АГ должны рассматриваться как самостоятельный лечебный метод при начальных стадиях АГ (мягкая или умеренная гипертония при отсутствии осложнений и сопутствующих заболеваний) и сопутствующий компонент лечения в комплексе с медикаментозным при тяжелой гипертонии.

 Немедикаментозные методы лечения и профилактики – не альтернатива медикаментозному лечению, а неотъемлемый компонент комплексного лечения. Его преимущества очевидны с точки зрения физиологичности, простоты, доступности, экономичности, отсутствия нежелательных эффектов и др.

Внедрение немедикаментозных методов коррекции повышенного АД предоставляет пациенту активную роль в укреплении собственного доровья, что с точки зрения целостного организма, позволяет в более полной мере соблюдать основные принципы медицины: “лечить не болезнь, а больного” и “не навредить”.

Направления немедикаментозного лечения и профилактики артериальной гипертонии

Из многообразия немедикаментозных методов, применяемых в практическом здравоохранении, следует опираться только на научно-обоснованные, доказавшие свою эффективность методы.

Основные из них:

  1. Диетическая коррекция избыточной массы тела, дислипопротеидемии, вводно-солевого обмена (существенное уменьшение потребления поваренной соли).
  2. Оптимизация двигательной активности: быстрая ходьба и/ или бег, плавание. Включение физической активности в часы досуга и повседневную деятельность.
  3. Отказ от вредных привычек (курения, злоупотребления алкоголем)
  4. Нормализация режима дня, рациональное распределение свободного времени.
  5. Рациональная психотерапия, самосовершенствование, аутотренинг, развитие устойчивости к стрессовым ситуациям.

Успех профилактической деятельности медицинских работников зависит не только от их профессиональных знаний, но и от собственной убежденности в важности и эффективности рекомендуемых мер, здоровых привычек и т.д.

Основные направления немедикаментозных методов профилактики и лечения замыкаются в основном на личности самого пациента, требуют от него активного участия в сохранении и укреплении своего здоровья. Такое положение делает необходимым союз врача и пациента с единой целью. Это принципиально новое положение, характерное для профилактической медицины, является основой для достижения эффективности в деле укрепления здоровья и профилактики заболеваний.

Врачу для успешного лечения больных с АГ необходимо действовать в тесном сотрудничестве с медицинской сестрой. В выполнении ряда задач оздоровления и укрепления здоровья, в поддержании изменений в привычках, образе жизни и т.д. медицинская сестра может играть очень важную роль и в некоторых случаях может в этом деле заменить врача. При формировании у пациентов положительных, оздоровительных поведенческих привычек очень важно, чтобы медицинские работники действовали согласованно и при каждом контакте с пациентом оказывали ему всяческую поддержку (поощрение, похвалу, разумный совет.

Важно, чтобы медицинские работники сами отказались от курения, других вредных привычек, развивали себя физически, питались рационально, не имели избыточной массы тела, не злоупотребляли спиртными напитками.

ПИТАНИЕ

Диетические рекомендации при АГ должны быть направлены на нормализацию избыточной массы тела при ожирении, на профилактику повышения массы тела при нормальном весе, на коррекцию нарушений липидного обмена при сочетании с дислипидемией и профилактику этих нарушений. Наиболее важным для больных АГ является коррекция электролитных нарушений и контроль водно-солевого обмена.

Привычка питаться пересоленной пищей не является физиологически оправданной, с ней необходимо бороться как со всякой вредной привычкой. Однако, нередко врачи и пациенты бывают недостаточно осведомлены о содержании соли в продуктах и в результате их рекомендации носят общий характер и не достигают своей цели. Рекомендуется чаще пользоваться специальными таблицами, содержащими нужную информацию. Низкое содержание хлористого натрия (соли) имеется в продуктах растительного происхождения, твороге, свежих и замороженных рыбе и мясных продуктах (от 0,1 г на 100 г продукта). В готовых гастрономических продуктах соли содержится значительно больше, например, в колбасе ее в 10-15 раз больше, чем в натуральном мясе. Склонность к чрезмерному употреблению хлебобулочных изделий стандартной выпечки приводит к неблагоприятному для больных с гипертонией сочетанию – с хлебом наряду с избытком калорий организм получает и избыток хлористого натрия. Исключение составляют специальные диетические изделия с низким содержанием поваренной соли, повышенным содержанием волокон.

Физиологическая норма суточного потребления натрия – 3,5 г. Это количество содержится примерно в 5 – 5,5 г поваренной соли (1 чайная ложка). Чрезмерное потребление с пищей натрия (главным образом поваренной соли) является одним из ведущих факторов риска развития АГ. Среди лиц с повышенным АД выявляются лица с повышенной чувствительностью к солевым нагрузкам, у них нагрузка натрием вызывает повышение уровня среднего АД на 10 мм рт.ст. и более.

Больным с АГ следует рекомендовать больше употреблять продуктов, содержащих соли калия, при этом важно учитывать не только их содержание, но и отношение к содержанию хлористого натрия, которое должно равняться 1:1.

Значительное количество калия (более 0,5 г в 100 г съедобной части продукта) содержится в урюке, фасоли, морской капусте, черносливе, изюме, горохе, картофеле (печеном в “мундире”).

Большое количество калия (до 0,4 г в 100 г продуктов) содержит говядина, свинина мясная, треска, хек, скумбрия, крупа овсяная, зеленый горошек, томаты, свекла, редис, лук зеленый, смородина, виноград, абрикосы, персики.

Умеренное количество калия (до 0,25 г в 100 г продуктов) содержат куриное мясо, судак, пшено, гречка, морковь, кабачки, хлеб 1-го сорта, тыква, клубника, груша, слива, апельсины.

Мало калия (менее 0,15 г в 100 г продуктов) – в молоке, твороге, сметане, сыре, крупе манной, рисе, макаронах, белом хлебе, огурцах, арбузе, бруснике, клюкве.

Установлено, что содержащийся в пище калий уменьшает неблагоприятное действие хлористого натрия на сосудистую стенку, снижает сосудистую гиперреактивность, снижает активность ангиотензин-чувствительных рецепторов в сосудах и тканях органов-мишеней. По рекомендациям Института Питания при физиологической потребности калия около 3-5 г в сутки, больным с гипертонией рекомендуется его увеличение до 5-6 грамм. Полезным может быть использование специальных солей, в состав которых наряду с уменьшенным количеством ионов натрия (профилактической – на 30% или лечебной – на 60%) входят ионы калия, а также ионы йода, необходимые для профилактики атеросклероза.

Отмечено благоприятное действие в отношении АД пищи, богатой полиненасыщенными жирными кислотами. Помимо прямого антиатерогенного действия эти компоненты пищи, обладают гипотензивным эффектом, уменьшают вязкость крови, что в целом положительно влияет на течение заболевания и способствуют предупреждению его осложнений. В целях профилактики атеросклеротических изменений больным с АГ рекомендуется употребление за сутки примерно 5г рыбьего жира, обогащенного омега-3-жирными кислотами, которые содержатся в жире скумбрии, трески и некоторых других морских рыб.

Питание больного с артериальной гипертонией рекомендуется строить согласно основным принципам рационального питания:

  • сбалансированность энергопоступления и энергозатрат организма;
  • обеспеченность физиологических потребностей организма в незаменимых питательных веществах белках, жирах, углеводах, витаминах, минеральных веществах;
  • режим питания. Желательно принимать пищу не реже 4-5 раз в день, распределяя ее по калорийности суточного рациона приблизительно следующим образом: завтрак до работы; - 30%, второй завтрак – 20%, обед – 40%, ужин – 10%. Последний прием пищи должен быть не менее чем за 2-3 часа до сна. Интервал между ужином и завтраком должен быть не более 10 часов.

Известно, что энергетическая потребность организма зависит от пола, возраста, характера труда и других факторов. Так, например, по данным А.А. Покровского (1981 г.), суточная энергетическая потребность составляет:

Виды деятельности для лиц в возрасте 18-40 лет для лиц в возрасте 40-60лет
м ж м ж
Умственный труд 2800 2400 2600 2200
Механизированный труд 3000 2600 2800 2400
Физический труд 3600 3200 3400 3000

Рассчитать энерготраты помогают специальные таблицы. Из наиболее частых видов деятельности можно привести следующее, например, человек среднего возраста, весом 70 кг тратит за 1 час быстрой ходьбы 300 ккал, спокойной ходьбы – 200 ккал, при плавании – 670 ккал, езде на велосипеде – 490 ккал, во время сна 60 ккал, при домашней работе – 180 ккал.

Избыточная масса тела, если она не связана с какими-либо заболеваниями, чаще всего развивается при соматическом переедании, причем не в результате “обжорства”, а вследствие нерегулярных перекусов, систематического несоответствия между энерготратами и энергопоступлением. Человек среднего возраста, особенно, если у него повышается АД, не должен иметь избытка веса. Для определения избыточной массы тела рекомендуется пользоваться индексом Кетле – индекса массы тела (отношение веса в кг к росту в м2)

Индекс массы тела 25 и более – избыточная масса тела

Индекс массы тела 29 и более – ожирение

Эти показатели носят условный характер, они имеют значительные колебания в зависимости от пола, возраста, конституции и т.д. Для простоты часто используется формула вне зависимости от возраста (“рост – 100” для мужчин, “рост – 105” для женщин) или таблицы (см. приложение).

Для нормальной жизнедеятельности организма в суточном рационе питания должны содержаться пищевые вещества в следующих пропорциях от общей суточной калорийности: белок - 15% (около 90-95 г), жир – 30% (около 80-100 г), углеводы - 55% (около 300-350 г). Полноценный белок содержится в продуктах животного происхождения – мясе, рыбе, птице, молочных продуктах (твороге, сыре, молоке), яйцах. Источники растительного белка – бобовые, орехи, картофель, зерновые продукты. Около половины суточной потребности в жирах содержится в мясе, колбасе, сыре, твороге, молоке и т.д., поэтому для приготовления пищи, заправки салатов, каш и для бутербродов используется не более 40-50 г жира в день (3 ст. ложки, желательно пополам животного и растительного жира).

Суточная потребность в углеводах составляет 300-350 г, простых углеводов – не более 40 г (сахар в чистом виде и содержащийся в кондитерских изделиях, сладостях, сладких напитках). Дневное потребление крахмал-содержащих продуктов (хлеб, каши, макаронные изделия, картофель) должно составлять не более 200-300 г. Один стакан каш, макаронных блюд или картофеля (200 г) можно заменить на 100 г бобовых (1/2 стакана в готовом виде). Дневная потребность в сложных углеводах (корнеплоды и овощи, фрукты) составляет 250-400 г. Учитывая, что более половины больных с АГ имеет нарушенный липидный обмен, главным образом гиперхолестеринемию, то им следует рекомендовать ограничивать употребление продуктов, богатых холестерином (паренхиматозные органы животных, яйца, сливочное масло, икра рыб, креветки).

Специальные советы по питанию больному с АГ

  • Исключить потребление острых блюд и приправ, соленой, богатой насыщенными жирами пищи, мучных и кондитерских изделий
  • Предпочтительные способы приготовления – отваривание, запекание, изредка легкое обжаривание
  • Ограничить потребление поваренной соли, добавляя в пищу, приготовленную без соли, не более 5г (чайная ложка без верха) в сутки. Не солить пищу при приготовлении, добавлять ее по вкусу после пробы, не употреблять в пищу консервированные и гастрономические продукты
  • Ограничить общее количество свободной жидкости (включая первые блюда) до 1,5 литров. Исключить газированные минеральные воды
  • Увеличить потребление продуктов с высоким содержанием калия, магния (изюм, курага, морковь, петрушка, укроп, цитрусовые, отруби, морская капуста и др.)
  • Включать в питание продукты содержащие полноценные белки со сбалансированными аминокислотами (творог, мясо, рыба), углеводы, богатые клетчаткой (ягоды, особенно лесные, фрукты, фасоль, баклажаны), жиры, содержащие ненасыщенные и полиненасыщенные жирные кислоты (подсолнечное, кукурузное, хлопковое масло), витамины А, группы В, С, Р, бетаин и бетаин-красящие вещества свеклы (обладают липотропным и непрямым гипотензивным действием, их включение в питание больных является обязательным), соли калия и магния
  • У лиц с клиническими формами ожирения (индекс массы тела = отношение веса в кг к росту в м2 = 29) необходимо значительное снижение суточной калорийности – до 1800 -1200 ккал в сутки.

При гиперхолестеринемии дополнительно рекомендуется:

  • Не употреблять более 3-х яичных желтков в неделю, включая желтки, используемые для приготовления пищи
  • Меньше есть субпродуктов (печень, почки, мозги), икры, креветок
  • Исключить потребление всех видов колбас, жирных окороков, сливочного и топленого масла, жирных сортов молока и молочных продуктов
  • При приготовлении пищи поджаривание на животных жирах заменить тушением, варкой, приготовлением на пару, в духовке. Перед приготовлением срезать видимый жир с кусков мяса, а с птицы удалять кожу
  • Отдать предпочтение рыбным блюдам, продуктам моря, приготовлению на растительных маслах
  • Использовать обезжиренные сорта молочных продуктов, есть больше овощей и фруктов

У лиц с гипертонией при сочетании с избыточным весом и гиперхолестеринемией изменения питания скорее приведут к желаемому результату только при сочетании с увеличением повседневной двигательной активности.

В последние годы возрос интерес к средствам народной медицины, в частности, к фитотерапии при лечении АГ. У больных гипертонией травы могут восполнить недостаток минеральных веществ, витаминов, помочь при расстройствах сна, раздражительности, других невротических расстройствах. Лечение некоторыми травами может дать хороший терапевтический эффект, особенно при умеренной, лабильной гипертонии. Чаще других рекомендуют валериану лекарственную, полезны брусника, печеный “в мундире” картофель, лук репчатый, чеснок, салат посевной, свекла красная, смородина черная.

Больные с гипертонией нередко жалуются на головные боли, причина которых не всегда может быть в подъемах АД. В каждом конкретном случае, в первую очередь, необходимо исключить наличие органической причины этой жалобы (основанием для углубленного обследования может служить особый стойкий характер головной боли, ее прогрессирование, сопутствующие симптомы). Однако, часто не удается определить какой-либо четкой причинной зависимости головной боли. Это может быть и сосудистая дистония у метеочувствительных людей, и дисгомональные колебания, и переутомление, и остеохондроз шейного отдела позвоночника. В этих случаях также могут быть рекомендованы некоторые средства народной медицины (брусника, валериана, зверобой, картофель, клубника полевая, смородина черная).

Физическая активность

Уровень повседневной и тренирующей физической активности у лиц с артериальной гипертонией определяется, как правило, индивидуально, особенно если речь идет о спортивных тренировках. Однако, большинство больных с АГ, при обучении их навыкам самоконтроля, могут повысить свою физическую активность за счет расширения режима тренирующей ходьбы и других видов двигательной активности в повседневной жизни, не прибегая к занятиям в специальных секциях. Такой подход обеспечит введения режима достаточной физической активности в ритм обычной жизни без дополнительных волевых усилий со стороны пациента, что немаловажно для успеха на длительный период времени, практически пожизненно. Физические упражнения улучшают энергетический обмен, повышают насыщение тканей кислородом. Более экономичная работа сердца способствует снижению АД.

Советы больным по повышению физической активности в каждом конкретном случае необходимо сопровождать четкими инструкциями по самоконтролю за адекватностью выполняемых нагрузок.

На высоте нагрузки пульс не должен превышать 120-140 в 1 мин (“180 – возраст в годах”). Занятия не должны провоцировать одышку, обильное потоотделение, общую слабость, боли в сердце. Появление этих симптомов свидетельствует о неадекватности нагрузок и, как правило, требует дополнительного обследования для исключения органных поражений сердца, в первую очередь ИБС.

Вход в режим нагрузок следует осуществлять постепенно, чем менее физически активен пациент, тем медленнее ему следует увеличивать нагрузку. Обязательна регулярность занятий – 3-5 раз в неделю. Наиболее реальна для практического осуществления и наиболее физиологична ходьба, не менее 1 часа в день, особенно для больных, ранее ничем физическим не занимавшихся.

Тренирующий режим дозированной ходьбы - это быстрый темп без остановок (приблизительно 120 шагов в минуту) на дистанцию 3-4 км. Начинать надо постепенно, определив исходный индивидуальный предел ходьбы в обычном темпе до остановки (усталость, одышка, боли и т.д.). Темп и дистанцию следует увеличивать постепенно. Такие тренировки можно проводить, используя время на работу и с работы, исключив езду на общественном и личном транспорте полностью, либо частично. (до 0,4 г в 100 г продуктов) содержит говядина, свинина мясная, треска, хек, скумбрия, крупа овсяная, зеленый горошек, томаты, свекла, редис, лук зеленый, смородина, виноград, абрикосы, персики.

Больным, имеющим сопутствующую избыточную массу тела, наиболее разумно начать с рационального питания, разгрузочных диет, сбросить несколько лишних килограммов, а затем уже включаться в тренирующие физические нагрузки. В таком случае больной на фоне снижения веса легче будет переносить нагрузки, что психологически является важным стимулирующим фактором.

Вредные привычки

Доказано неблагоприятное влияние никотина на сердечно-сосудистую систему. Никотин возбуждает, а затем парализует вегетативные ганглии, возбуждает сосудистый центр, учащает и увеличивает силу сердечных сокращений, вызывает спазм сосудов, повышает АД. У курильщиков усиливается кислородное голодание тканей, хроническая гипоксия мозга, что способствует фиксированию, стабилизации артериальной гипертонии. Показано неблагоприятное влияние курения на течение даже умеренной гипертонии. Наконец, курение является независимым фактором риска целого ряда хронических неинфекционных заболеваний.

Самостоятельно отказаться от курения могут далеко не все больные. В настоящее время существует множество методов лечения табакокурения. Обязательным условием успеха их применения является убежденность самого пациента отказаться от этой вредной привычки, в чем немалая роль принадлежит разъяснительным беседам медицинского персонала. Во всех случаях предпочтительнее одномоментный отказ от курения. Именно в этот период пациент нуждается в поддержке, в первую очередь со стороны своего лечащего врача. Врачебное наблюдение требуется в период отказа от курения при любом методе лечения табакокурения (заместительном, вспомогательном и др.) для профилактики и своевременной коррекции возможного абстинентного синдрома. Во всех случаях предпочтительнее одномоментный отказ от курения. Рекомендуется научить пациента элементам аутотренинга с введением специальных формул (“Прекратив курения, я подарил себе 5-6 лет полноценной жизни” и т.д.). Для отказа от курения могут применяться медикаментозные средства.

Особое внимание должно быть уделено привычке больных к злоупотреблению алкоголем. Злоупотребление алкогольными напитками приводит нередко к резким подъемам АД и опасно для жизни больных. Наиболее рациональным для прогноза жизни больных с АГ, конечно, следует считать отказ от злоупотребления алкогольными напитками. Очень важно при беседе с пациентом о его жизненных привычках знать особенности быта, работы пациента, отношения в семье, с друзьями, детьми и т.п. Вот почему у врача и медицинской сестры территориального участка или семейного врача это работа может быть наиболее успешной, так как именно они хорошо знают эти особенности своих пациентов и при использовании основ психотерапии могут выбирать наиболее рациональные аргументы и советы в беседах с пациентами об их образе жизни и привычках.

Режим больных с артериальной гипертонией

Больному АГ следует спать не менее 8-9 часов в сутки, рекомендуется отрегулировать физиологический суточный ритм – чередование часов бодрствования (день) и сна (ночь). Для улучшения засыпания можно порекомендовать ряд “неспецифических” средств (спокойная пешая прогулка на свежем воздухе, теплая ножная или общая ванна, непереедание и отказ от телевизионных программ в вечернее время, сеанс аутотренинга, точечный массаж). Начать седативные и снотворные лекарственные средства рекомендуется только в случае неэффективности этих мер.

Рациональная психотерапия

Медицинские работники должны быть хорошими психотерапевтами, хорошо знать основы медицинской психологии, принципы формирования изменений поведения, особенности личности пациента, условия их жизни и быта.

Психотерапия у больных с артериальной гипертонией направлена на:

  • Формирование мотивации к выздоровлению жизненных привычек, рационализации питания, отказу от курения, злоупотребления алкоголем
  • Воспитание у пациентов устойчивости к факторам, провоцирующим повышения артериального давления в повседневных условиях жизни (устойчивости к стрессам)
  • Создание у пациентов адекватного отношения к болезни и лечению

В профилактической медицине наиболее приемлема рациональная психотерапия, основанная на аргументированном, логически обоснованном убеждении и разъяснении, обращенная к личности пациента. Рациональная психотерапия выделяет активную роль самого пациента в деле сохранения и укрепления его здоровья, предоставляя ему право самому принять правильное решение выбрать путь достижения цели. Критика взглядов, неверных установок должна проводиться деликатно, не провоцируя страх перед болезнью по принципу – “помогая, не унижай”.

Разновидности психотерапии:

  • Седативная – успокоить больного, снять или ослабить болезненные ощущения
  • Регулирующая – формирование правильного отношения к болезни
  • Стимулирующая – мобилизация компенсаторных сил организма
  • Устраняющая патологический стереотип – снимающая фиксацию на симптомах заболевания

Медицинскому работнику необходимо научно аргументировать перед пациентом свои доводы в пользу оздоровления жизненных привычек, не устрашать, а показать какую “выгоду” получит пациент в ближайшие годы, если будет следовать советам. Во многих случаях со специальными успокаивающими формулами самовнушения.

Как проводить беседы об укреплении здоровья, оздоровлении привычек

Советы больному по оздоровлению образа жизни воспринимаются лучше и действуют более убедительно, если они даются в доверительном тоне, с акцентом на положительных ассоциациях с предложением альтернативных вариантов замены нездоровых привычек, рекомендацией конкретных способов приготовления пищи, мерах повышения двигательной активности и т.д. Советы следует давать в ненавязчивой, недирективной форме. Большого терпения от медицинских работников требует эта работа среди взрослого населения с укоренившимися привычками питания и поведения. При лечении больных с артериальной гипертонией врач, желающий помочь больному и получить удовлетворительный в медицинском отношении результат своих действий, не может экономить на времени общения с больным. Механическое назначение даже самых современных и эффективных препаратов без сопровождения их индивидуальной беседой редко достигнет цели у больного с гипертонией. Цель индивидуального консультирования – дать соответствующие знания, обучить необходимым навыкам и умениям, поддержать стремление пациента и его начинания в сторону оздоровления привычек. В каждом конкретном случае необходимо определить индивидуальные особенности: потребности пациента, его заинтересованность, понимание необходимости изменения образа жизни именно для него самого и, конечно, его возможностей следовать этим изменениям. Советы по изменению образа жизни не должны содержать трудно выполнимые рекомендации и восприниматься пациентами как что-то для них неестественное, требующее усилий и дополнительных средств. Содержание бесед при индивидуальном консультировании надо строить в зависимости от того, как пациент относится к рекомендациям: при непонимании необходимости – объяснить, почему нужны те или иные изменения, при заинтересованности – помочь конкретизировать шаги, поддержать начинания, при начале изменений – поощрять, одобрять действия, объяснять и сопереживать успехам или возможным неудачам.

Желательно сопровождать советы выдачей письменных рекомендаций, памяток, брошюр, рецептур рекомендуемых блюд, наглядных, хорошо иллюстрированных таблиц, схем и т.д.

Что может дать здоровью населения комплексное немедикаментозное и медикаментозное лечение и профилактика артериальной гипертонии

Опыт многолетних профилактических программ в условиях первичного здравоохранения позволяет получить наиболее адекватные для применения в практическом здравоохранении методы и организационные формы профилактической работы. Так программа многофакторной профилактики ишемической болезни сердца, проводившаяся в условиях территориальной поликлиники и включавшая профилактическое вмешательство у лиц с артериальной гипертонией комплексного характера – немедикаментозное, по перечисленным в данном пособии принципам, в сочетании, в случаях необходимости, с медикаментозным лечением по сравнению с общепринятым лечением (без активного включения мер немедикаментозного направления) оказалась эффективной в отношении снижения смертности, как общей, так и от сердечно-сосудистых заболеваний, а также в отношении снижения частоты мозгового инсульта и инфаркта миокарда. Было научно доказано, что снижение риска смерти у больных с АГ произошло именно вследствие сочетанного профилактического вмешательства (коррекции факторов риска и медикаментозное лечение), при этом установлено, что для профилактики осложнений у больных с АГ в комплексе профилактических мер помимо основных факторов риска важное значение имеет отказ от злоупотребления алкоголем.

В чем трудности внедрения немедикаментозных методов в практику первичного здравоохранения

Широкое внедрение методов профилактики и оздоровления, связанных, в первую очередь с образом жизни, жизненными привычками является весьма трудным делом, вследствие:

  • Инертности в представлении стереотипа отношений “врач-пациент”, когда лечение обязательно должно сопровождаться выпиской рецепта на лекарство, а иное назначение в понимании пациента (и, к сожалению, многих врачей) не является лечением.
  • Отдаленность эффекта и невозможности ощутить непосредственный эффект от рекомендаций немедикаментозного характера, как для пациента, так и для врача.
  • Необходимости мобилизации волевых усилий со стороны пациента для коррекции неблагоприятных для здоровья сторон образа жизни, пересмотра привычек, поведения, т.е. сделать пациента активным участником лечения.
  • Потребности в пересмотре функциональных обязанностей врачей, разработке механизмов стимулирования, контроля, оценки качества немедикаментозных медицинских услуг, что особенно важно в новых условиях реформирования системы здравоохранения и перехода ее на медицинское страхование.
  • отсутствии или существенном недостатке условий для выполнения потребностей здорового образа жизнинедостатке методической и санитарно-просветительной литературы.

В настоящее время предпринимаются усилия по преодолению тех трудностей, которые зависят от совершенствования законодательств, финансирования и организационных форм профилактической работы среди населения. У каждого медицинского работника на своем месте в деле профилактики заболеваний имеются свои задачи и от того как они будут выполняться зависит успех общего дела профилактики заболеваний и укрепления здоровья населения.На высоте нагрузки пульс не должен превышать 120-140 в 1 мин (“180 – возраст в годах”). Занятия не должны провоцировать одышку, обильное потоотделение, общую слабость, боли в сердце. Появление этих симптомов свидетельствует о неадекватности нагрузок и, как правило, требует дополнительного обследования для исключения органных поражений сердца, в первую очередь ИБС.

Гипертония - заболевание, при котором усилия врача самой высокой квалификации, применение современнейших препаратов могут быть сведены на нет самим больным, если он не осознал и не соблюдает следующие основные правила.

  1. При любых стадиях гипертонической болезни в обязательном порядке должны выполняться следующие рекомендации:
    1. соблюдение диеты с ограничением поваренной соли и повышенным введением солей калия, магния, кальция;
    2. прекращение курения, которое не только оказывает вредное влияние на органы кровообращения, но и снижает эффективность ряда гипотензивных препаратов;
    3. прекращение или резкое ограничение приема алкоголя;
    4. повышение физической активности - особенно полезны ходьба, плавание, занятия лечебной гимнастикой;
    5. снижение массы тела у больных с ожирением. При начальных  стадиях гипертонии выполнение этих рекомендаций может оказаться   достаточным для поддержания артериального давления на нормальном  уровне. У больных со стабильной артериальной гипертонией применение нефармакологических методов позволяет достичь желаемого антигипертензивного эффекта с помощью меньших доз лекарственных препаратов и, следовательно, меньшим риском возникновения осложнений.
  2. Постоянная, адекватная медикаментозная терапия в сочетании с немедикаментозными методами - основной принцип лечения больных со стабильной гипертонией. Лечение должно быть регулярным и длительным. Только устойчивое снижение уровня артериального давления может существенно облегчить состояние больного, снизит риск сосудистых осложнений. Нельзя лечить стабильную гипертонию короткими курсами.
  3. Следует строго следовать рекомендациям врача в приеме препаратов, так как при резком прекращении лечения может развиться синдром отмены с быстрым подъемом артериального давления до сверхвысоких показателей, аритмией, приступами стенокардии.
  4. Необходимо иметь четкое представление об индивидуальном уровне артериального давления, как в утренние часы, так и в конце рабочего дня, после физических и эмоциональных нагрузок. Время, когда цифры будут самыми высокими, - это и есть Ваш «час пик», встречать который надо во всеоружии, заблаговременно приняв лекарство. Другими словами, всем, кого беспокоит давление, следует завести дневник самонаблюдений и фиксировать в нем все изменения в самочувствии, цифры артериального давления, пульс, название и дозировку принимаемых лекарств, что поможет избежать как передозировок, так и назначения недостаточных доз препаратов.

    При достижении выраженного гипотензивного эффекта особенно важным является постепенное снижение дозы лекарственных средств до поддерживающего уровня.

  5. Следует помнить, что различные препараты кроме их полезного действия, могут обладать и побочными эффектами. Поэтому следует избегать советов посторонних лиц: то, что помогает другим, может принести Вам не улучшение, а значительное ухудшение самочувствия.
  6. Следует отказаться от курсового (длительного, систематического) применения клофелина (гемитона) в виду не­продолжительности его гипотензивного действия, необходимости частого приема, побочных эффектов (сухость во рту, выраженное седативное действие с сонливостью, угнетение психоэмоциональной сферы) и ярко выраженного синдрома отмены, проявляющегося резким повышением артериального давления, после прекращения его приема. Клофелин является препаратом скорой помощи. При длительном применении он может способствовать повышению уровня глюкозы в крови, вызвать привыкание и даже зависимость от него.
  7. Следует пересмотреть свое отношение к адельфану, комплексному препарату, в состав которого входит резерпин. Во многих странах уже отказались от резерпина как гипотензивного средства из-за его побочных действий: задержка жидкости в организме, сонливость, ночные кошмары, депрессия, повышение кислотности желудочного сока, изъязвление слизистой оболочки желудка, понос, набухание слизистой оболочки носа, сухость во рту, ослабление потенции у мужчин. Единственное его достоинство - относительная дешевизна и практически постоянное наличие в аптечной сети.
  8. Важно подчеркнуть, что быстрое и значительное снижение артериального давления может, особенно при поражении сосудов мозга, сердца и почек, привести к ухудшению кровоснабжения. Следует помнить, что нередко пожилые люди более чувствительны к лекарствам и им нужны меньшие дозы.

    При надежном эффекте терапии (стойкая, более 4-8 недель, нормализация или существенное снижение АД) возможно осторожное (ступенчатое) снижение доз применяемых препаратов (поочередно на 25-30% от исходной) с продолжительностью ступени не менее 4 недель.

    Если лечение проводилось в стационаре и достигнута нормализация АД, то при выписке дозу лекарств нужно несколько увеличить (примерно на 20-25% или оставить прежней, ориентируясь по самочувствию и уровню АД).

  9. Большинство гипотензивных препаратов обладают способностью задерживать в организме ионы натрия и воду, поэтому диета больных гипертонической болезнью должна предусматривать ограничение поваренной соли до 5,0 г в сутки, ограничение жидкости до 1,0-1,2 л.
  10. Тем, кто систематически принимает гипотензивные препараты, не следует увлекаться белковой пищей. На фоне белков, особенно животных, происходит более быстрое привыкание к лекарствам и они становятся менее эффективными. 1-2 раза в неделю очень полезна рисово-фруктовая диета.

    Лекарство надо запивать теплой водой (что улучшает всасывание), а при резком подъеме АД - разжевать и положить под язык (или проглотить), не запивая.

Начало медикаментозной терапии

В группах высокого и очень высокого риска наряду с осуществлением немедикаментозной программы лечения рекомендуется безотлагательно начинать медикаментозную терапию. В группах пациентов со средним и низким риском началу медикаментозной терапии предшествует оценка степени снижения АД и контроля других факторов риска с помощью немедикаментозной программы лечения (табл. 11). Рекомендуемая продолжительность немедикаментозного лечения до назначения антигипертензивных препаратов в группе среднего риска составляет 6 мес. В группе низкого риска продолжительность немедикаментозной программы достигает 12 мес.

Таблица 11.

Степень Риска и тактика лечения больных артериальной гипертонией

Степень АГ Группа низкого риска Группа среднего риска Группа высокого и очень высокого риска
Высокое нормальное АД(130-139/85-89) Изменение образа жизни Изменение образа жизни Медикаментозная терапия
Степень 1 (140-159/90-99) Изменение образа жизни (до 12 мес.) При неуспехе- медикаментозная терапия Изменение образа жизни ( до 6 мес.) При неуспехе- медикаментозная терапия Медикаментозная терапия
Степень 2 и 3(>160/>100) Медикаментозная терапия Медикаментозная терапия Медикаментозная терапия

Специального внимания требуют пациенты с высоким нормальным АД (130—139/85—89 мм рт. ст.), у которых имеется сахарный диабет, почечная и/или сердечная недостаточность. В этой группе больных требуется ранняя активная медикаментозная терапия, которая позволяет предупредить прогрессирование осложнений .

Выбор антигипертензивного препарата

Главным критерием выбора препарата является его способность уменьшать сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность при сохранении хорошего качества жизни. Контролируемые клинические исследования — основа доказательной медицины - свидетельствуют о неоспоримых преимуществах в этом плане β-блокаторов и диуретиков. Однако следование жесткой рекомендации выбора диуретиков и β-адреноблокаторов при наличии хорошо переносимых и эффективных новых классов препаратов необоснованно.

Замедление снижения сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности с начала 90-х годов в странах, добившихся значительных успехов в борьбе с АГ, определило приоритетность двух направлений в лечении этого состояния: акцент на нормализацию АД и поиск средств, которые не только снижали бы АД, но и предупреждали или замедляли прогрессирование осложнений.

Индивидуальный выбор препарата

При выборе средства для начальной терапии необходимо учитывать весь спектр факторов риска, поражения органов-мишеней и наличие сопутствующих заболеваний, так как некоторые из них требуют назначения определенных препаратов. Ситуации необходимого выбора препаратов определяются тем, что в контролируемых исследованиях они достоверно улучшали прогноз при перечисленных заболеваниях. Кроме того, на основании предварительных результатов клинических исследований выделяют еще ряд возможных показаний к назначению определенных антигипертензивных средств. По возможности препарат выбора должен не только снижать АД, но и улучшать (или по крайней мере не ухудшать) течение сопутствующих заболеваний. Важным аспектом являются социально-экономические факторы, определяющие доступность назначаемого препарата для пациента.

Продолжительность лечения

АГ требует постоянного лечения индивидуально подобранным препаратом или их комбинацией. Недопустимо курсовое, прерывистое лечение АГ. Если препарат первого выбора в адекватной дозе не дает достаточного эффекта, то можно: 1) добавить второй препарат другого класса или 2) заменить первый препарат в случае плохой его переносимости. Интервал между ступенями лечения должен составлять не менее 4 нед. при отсутствии необходимости в более быстром снижении АД или непереносимых нежелательных явлений.

Препаратом второго ряда обычно является диуретик (если он не был использован на первой ступени), так как он усиливает действие других антигипертензивных средств. Если второй препарат обеспечивает адекватный контроль АД, то можно обсудить возможность отмены первого препарата. Прежде чем изменить терапию, необходимо оценить возможные причины ее недостаточной эффективности. Если АГ удается контролировать в течение, по крайней мере 1 года, то можно попытаться уменьшить дозы и число антигипертензивных средств. Переходить на более низкую ступень лечения следует постепенно. Чаще это удается сделать пациентам, которые одновременно устраняют факторы риска, следуя немедикаментозной программе лечения.

Критерии эффективности антигипертензивной терапии

При оценке эффективности лечения АГ выделяют кратко-, средне- и долгосрочные цели (табл. 13). Краткосрочной целью лечения является максимальное снижение АД до хорошо переносимого уровня, среднесрочной целью - предупреждение появления или прогрессирования поражения органов-мишеней, долгосрочной целью лечения пациентов с АГ — предупреждение сердечно-сосудистой заболеваемости и увеличение продолжительности жизни.

Таблица 13.

Критерии эффективности антигипертензивной терапии

Краткосрочные (1-6 мес. от начала лечения) Снижение САД и ДАД на 10% и более или достижение целевого уровня АД
Отсутствие гипертонических кризов, сохранение или улучшение качества жизни
Влияние на изменяемые факторы риска
Среднесрочные (>6 мес. от начала лечения) Достижение целевых значений АД
Отсутствие поражений органов-мишеней или обратная динамика имевшихся осложнений
Долгосрочные Стабильное поддержание АД на целевом уровне
Отсутствие прогрессирования поражения органов-мишеней
Компенсация имеющихся сердечно-сосудистых осложнений

Хотелось бы еще раз подчеркнуть, что выбор способа лечения (препарат, его доза и периодичность приема) осуществляется только врачом. Ни в коем случае нельзя испытывать на себе лекарства, которые «помогли» другим.

Еще раз повторим основные принципы медикаментозной терапии, которые должен знать пациент, страдающий ГБ:

  • ! необходим длительный ("пожизненный") прием медикаментов;
  • ! доза препарата не может быть установлена один раз и навсегда;
  • ! в процессе лечения возможна смена препарата (препаратов);
  • ! препарат назначается с учетом влияния на факторы риска и сопутствующие заболевания ("каждому больному - свой препарат");
  • ! следует использовать препараты длительного действия (так чтобы принимать его было удобно 1-2 раза в день);
  • ! целесообразнее использовать комбина­цию двух (иногда - трех) препаратов, но в гораздо меньших дозах, чем если бы применялся один препарат;
  • ! случайный резкий подъем АД не является основанием для смены принимаемых лекарств.

КАКИЕ ЛЕКАРСТВА СЛЕДУЕТ ПРИНИМАТЬ, ЕСЛИ РЕЗКО ПОВЫСИЛОСЬ АД

Подъемы АД, сопровождающиеся симптоматикой гипертонического криза, требуют безотлагательного терапевтического вмешательства. При резком ухудшении самочувствия, которое может сопровождаться головной болью, рвотой, временной потерей зрения, онемением языка, лица или руки, необходимо вызвать «Скорую помощь», а до прихода врача принять любой из ниже перечисленных препаратов.

Больные ГБ должны знать, что время от времени могут возникать несколько неожиданные ситуации в виде резкого подъема АД - так называемые "гипертонические кризы". Внезапный подъем АД может сопровождаться сердцебиениями, потливостью, беспокойством, головными болями, головокружениями, нарушением зрения, неприятными ощущениями в области сердца. Возникновению гипертонического криза может способствовать период напряженной работы, недостаточный сон, употребление большого количества соленых продуктов, атмосферная неустойчивость, нервно-психические факторы; иногда гипертонический криз возникает, если пациент забывает вовремя принять лекарство.

В качестве скорой помощи следует использовать короткодействующие препараты из группы АК - коринфар, нифедипин, кордафен; таблетку следует положить под язык, снижение АД наступает через 20-30 минут, если снижения АД не происходит, следует повторить прием препарата и вызвать врача.

Нифедипин (коринфар, кордафлекс, адалат, форидон) - применяют при гипертонических кризах, требующих постепенной нормализации АД. Его действие начинается в течение первых 5-10 мин после приема. Таблетку или капсулу с нифедипином разжевывают и рассасывают. Продолжительность действия нифедипина, принятого под язык - 4-5 ч. Надо помнить, что данный препарат может вызывать увеличение ЧСС.

Клофелин (гемитон, катопрессан). В настоящее время в связи с краткостью действия и значительным числом побочных эффектов таблетки клофелина следует использовать лишь для купирования гипертонических кризов, принимая их под язык, где они быстро и полностью всасываются.

Капотен (каптоприл). Для купирования гипертонического криза может быть использован сублингвальный (под язык) прием препарата. Действие начинается через 10-15 мин и продолжается 4-6 ч.

При приеме лекарств, снижающих АД, могут возникать побочные явления. В аннотациях, прилагаемых к упаковкам лекарств, указываются все возможные побочные действия, и пациенты пугаются, полагая, что эти явления обязательно будут у них. Это совершенно неверное мнение: дело в том, что частота этих побочных действий невелика (редко превышает 1%, т.е. они встречаются у одного пациента из ста, принимающих препарат; кроме того, выраженность этих явлений обычно невелика и редко препятствует продолжению лечения). Тем не менее, больной должен быть внимателен к своим ощущениям, появляющимся при приеме того или иного препарата, и сразу же сообщить об этом лечащему врачу. Пациент также не должен удивляться, если врач назначает не один, а два или даже три препарата одновременно. Дело в том, что прием двух (трех) препаратов, но в меньших дозах, лучше снижает АД, полноценнее предохраняет внутренние органы и сосуды от вредного воздействия высокого артериального давления, обладает гораздо меньшим количеством побочных действий и их выраженностью.

Необходимо помнить, что нельзя самостоятельно отменять препарат, необходимо обязательно посоветоваться с врачом.

Еще раз напоминаем, что полностью вылечиться от ГБ (как, например, от гриппа) нельзя, но с помощью измененного образа жизни и приема лекарств можно удержать АД на приемлемом уровне и избежать осложнений. Лечение ГБ должно быть регулярным и длительным, нередко всю жизнь.

Итак, подведем итоги. Для того, чтобы успешно бороться с недугом, больному гипертонией необходимо изо дня в день соблюдать следующие "правила игры":

нельзя
  • Курить.
  • Есть соленую, острую, жирную пищу.
  • Набирать лишние килограммы.
  • Злоупотреблять спиртным, особенно совмещать возлияния с приемом лекарств.
  • Работать ночами, спать менее 7 часов.
  • Нервничать по пустякам.
  • Вести малоподвижный образ жизни.
  • Пропускать или прекращать прием лекарств, назначенных врачом.
  • Испытывать на себе лекарства, которые «помогли» соседке(брату, свату и т.д.).
нужно
  • Бросить курить.
  • Ограничить потребление соли.
  • Есть больше зелени, фруктов, продуктов, богатых калием и магнием.
  • Постараться сбросить лишние килограммы.
  • Уметь переключаться, не зацикливаться на неприятностях.
  • Больше двигаться.
  • Регулярно измерять артериальное давление.
  • Выполнять все рекомендации врача.
  • Особенно тщательно следует прислушиваться к тому, что касается приема препаратов.
  •  

Для удобства самоконтроля, а также при визитах к врачу рекомендуем чаще обращаться к дневнику гипертоника.

Кто привык у каждого больного измерять артериальное давление, тот будет часто открывать гипертонию случайно там, где не имеется ни одного субъективного симптома, указывающего на ее существование.

Е. Фольгард, К. Фар

Выявление АГ не требует каких-либо сверхусилий ни со стороны врача, ни тем более пациента и осуществляется путем измерения АД. Диагноз АГ подтверждается, если в двух или более случаях зарегистрировано САД 140 мм рт.ст. и вы­ше и/или ДАД 90 мм рт. ст. и выше. Данные должны быть получены в различное время на фоне спокойной обстановки, больной в этот день не должен принимать средств, изменяющих артериальное давление. Несоблюдение последнего условия может привести к завышению артериального давления: после приема кофе на 11/5 мм рт. ст., алкоголя - на 8/8 мм рт. ст., после курения - на 6/5 мм рт. ст., при переполненном мочевом пузыре - на 15/10 мм рт. ст., при отсутствии опоры для руки - на 7/11 мм рт. ст.

Согласно существующему в настоящее время приказу Министерства здравоохранения (№4 от 24.01.2003г.), выявление лиц с повышенным артериальным давлением осуществляется путем обязательного измерения АД всем, впервые обратившимся в любое лечебное учреждение в данном году по любому поводу.

ЧТО ТАКОЕ АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ И КАК ЕГО ИЗМЕРИТЬ?

При сокращении сердца кровь продвигается по кровеносным сосудам, давит на стенку артерий, и это давление называется артериальным. Артериальное давление (АД) способствует про­движению крови по сосудам. Различают два основных показателя АД:

  • систолическое артериальное давление (САД), называемое еще "верхним", определяется усилием во время сокращения сердца, когда выталкивается кровь в артерии;
  • диастолическое артериальное давление (ДАД), называемое еще "нижним", характеризует величину давления внутри артерий в период расслабления сердца.

САД и ДАД измеряется в миллиметрах ртутного столба (мм рт.ст.).

Измерить АД можно и самостоятельно с помощью специальных аппаратов - так называемых "тонометров" (ртутных или осциллометрических). Измерение АД занимает всего несколько минут.

Вне зависимости от возраста контролируйте артериальное давление, если у Вас:

  • давление никогда не повышалось - 1 раз в два года;
  • давление было повышено хотя бы однажды - не реже 1 раза в год;
  • давление повышается и Вы не ощущаете этого - не реже 1 раза в месяц;
  • повышение давления сопровождается нарушениями самочувствия - так часто, как советует врач.

Полное описание методики измерения АД

1. Обстановка. Измерение АД должно проводиться в тихой, спокойной и удобной обстановке при комфортной температуре. Следует избегать внешних воздействий, которые могут увеличить вариабельность АД или помешать аускультации. При использовании ртутного сфигмоманометра мениск ртутного столбика должен находиться на уровне глаз человека, проводящего измерения. Пациент должен сидеть на стуле с прямой спинкой рядом со столом. Для измерения АД в положении стоя используется стойка с регулируемой высотой и поддерживающей поверхностью для руки и тонометра. Высота стола и стойки должны быть такими, чтобы при измерении АД середина манжетки, наложенной на плечо пациента, находилась на уровне сердца пациента, т.е. приблизительно на уровне четвертого межреберья в положении сидя или на уровне средней подмышечной линии в положении лежа. Отклонение положения середины манжетки, наложенной на плечо или бедро пациента, от уровня сердца может привести к ложному изменению АД на 0,8 мм рт.ст. на каждый 1 см: завышению АД при положении манжетки ниже уровня сердца и занижению АД - выше уровня сердца. Опора спины на спинку стула и руки на поддерживающую поверхность исключает повышение АД из-за изометрического сокращения мышц.

2. Подготовка к измерению АД и продолжительность отдыха. АД следует измерять через 1-2 ч после приема пищи. В течение 1 ч до измерения пациенту не следует курить и употреблять кофе. На пациенте не должно быть тугой, давящей одежды. Рука, на которой будет производиться измерение АД, должна быть обнажена. Пациент должен сидеть, опираясь на спинку стула, с расслабленными, не скрещенными ногами. Объясните пациенту процедуру измерения и предупредите, что на все вопросы вы ответите после измерения. Не рекомендуется разговаривать во время проведения измерений, так как это может повлиять на уровень АД. Измерение АД должно производиться после не менее 5-минутного отдыха.

3. Размер манжетки. Ширина манжетки должна охватывать не менее 40% окружности плеча и не менее 80% его длины. АД измеряют на правой руке или на руке с более высоким уровнем АД (при заболеваниях, при которых наблюдается существенная разница АД между правой и левой рукой пациента, как правило, более низкое АД регистрируется на левой руке). Использование узкой или короткой манжетки приводит к существенному ложному завышению АД.

4. Положение манжетки. Определите пальпаторно пульсацию плечевой артерии на уровне середины плеча. Середина баллона манжетки должна находиться точно над пальпируемой артерией. Нижний край манжетки должен быть на 2,5 см выше локтевой ямки. Плотность наложения манжетки: между манжеткой и поверхностью плеча пациента должен проходить палец.

5. Положение стетоскопа. Пальпаторно определяется точка максимальной пульсации плечевой артерии, которая обычно располагается сразу над локтевой ямкой на внутренней поверхности плеча. Мембрана стетоскопа должна полностью плотно прилегать к поверхности плеча. Следует избегать слишком сильного давления стетоскопом, так как оно может вызвать дополнительную компрессию плечевой артерии. Рекомендуется использовать низкочастотную мембрану. Головка стетоскопа не должна касаться манжетки или трубок, так как звук от соприкосновения с ними может нарушить восприятие тонов Короткова

6. Определение максимального уровня нагнетания воздуха в манжетку необходимо для точного определения систолического АД при минимальном дискомфорте для пациента, избежания "аускультативного провала".

1) Определить пульсацию лучевой артерии, характер и ритм пульса. При выраженных нарушениях ритма (мерцательной аритмии) величина систолического АД может варьировать от сокращения к сокращению, поэтому для более точного определения его уровня следует произвести дополнительное измерение.

2) Продолжая пальпировать лучевую артерию, быстро накачать воздух в манжетку до 60 мм рт.ст., затем нагнетать по 10 мм рт.ст. до исчезновения пульсации.

Для определения уровня максимального нагнетания воздуха в манжетку величину систолического АД, определенного пальпаторно, увеличивают на 30 мм рт.ст.

7. Накачивание и сдувание манжетки. Нагнетание воздуха в манжетку до максимального уровня (см. п. 6) производится быстро. Медленное нагнетание воздуха в манжетку приводит к нарушению венозного оттока крови, усилению болевых ощущений и “смазыванию” звука. Воздух из манжетки выпускают со скоростью 2 мм рт.ст. в секунду до появления тонов Короткова, затем со скоростью 2 мм рт.ст. от удара к удару. При плохой слышимости следует быстро выпустить воздух из манжетки, проверить положение стетоскопа и повторить процедуру.

Медленное выпускание воздуха позволяет определить систолическое и диастолическое АД по началу фаз тонов Короткова (табл.1). Точность определения АД зависит от скорости декомпрессии: чем выше скорость декомпрессии, тем ниже точность измерения.

Таблица 1.

Фазы тонов Корткова

1 фаза АД при котором слышны постоянные тоны. Интенсивность звука постепенно нарастает по мере сдувания манжеты. Первый из, по крайней мере, двух последовательных тонов определяется как систолическое АД
2 фаза Появление шума или «шуршащего» звука при дальнейшем сдувании манжеты
3 фаза Период, во время которого звук напоминает хруст и нарастает по интенсивности
4 фаза Соответствует резкому приглушению, появлению мягкого дующего звука. Эта фаза может быть использована для определения диастолического АД при слышимости тонов дл нулевого деления
5 фаза Характеризуется исчезновением последнего тона и соответствует уровню диастолического АД

8. Систолическое АД. Значение систолического АД определяют при появлении I фазы тонов Короткова по ближайшему делению шкалы (2 мм рт.ст.). При появлении I фазы между двумя минимальными делениями, систолическим считают АД, соответствующее более высокому уровню. При выраженных нарушениях ритма необходимо дополнительное измерение АД.

9. Диастолическое АД. Уровень, при котором слышен последний отчетливый тон, соответствует диастолическому АД. При продолжении тонов Короткова до очень низких значений или до 0 регистрируется уровень АД, соответствующий началу IV фазы. Отсутствие V фазы тонов Короткова может наблюдаться у детей, во время беременности, при состояниях, сопровождающихся высоким сердечным выбросом. В этих случаях за диастолическое АД принимают начало IV фазы тонов Короткова.

Если диастолическое АД выше 90 мм рт.ст., аускультацию следует продолжать на протяжении 40 мм рт.ст., в других случаях — на протяжении 10—20 мм рт.ст. после исчезновения последнего тона. Соблюдение этого правила позволит избежать определения ложно повышенного диастолического АД при возобновлении тонов после аускультативного провала.

10. Запись результатов измерения АД. Рекомендуется записать, на какой руке проводилось измерение, размер манжетки и положение пациента.

11. Повторные измерения АД. Повторные измерения АД производятся через 1—2 мин после полного выпускания воздуха из манжетки. Уровень АД может колебаться от минуты к минуте. Среднее значение двух и более измерений, выполненных на одной руке, точнее отражает уровень АД, чем однократное измерение.

12. Измерение АД в других положениях. Во время первого визита рекомендуется измерять АД на обеих руках, в положении лежа и стоя. Постуральные изменения АД регистрируются после 1—3 мин пребывания пациента в положении стоя. Следует отметить, на какой руке уровень АД выше. Различие в уровне АД между руками может составлять более 10 мм рт.ст. Более высокое значение точнее соответствует внутриартериальному АД.

Особые ситуации при измерении АД

Аускультативный провал. Период временного отсутствия звука между фазами I и II тонов Короткова. Может продолжаться до 40 мм рт.ст. Наблюдается при высоком систолическом АД.

Отсутствие V фазы тонов Короткова (феномен "бесконечного тона"). Наблюдается при высоком сердечном выбросе: у детей, при тиреотоксикозе, лихорадке, аортальной недостаточности, у беременных. Тоны Короткова выслушиваются до нулевого деления шкалы сфигмоманометра.

Измерение АД у пожилых. С возрастом наблюдаются утолщение и уплотнение стенки плечевой артерии, она становится ригидной. Требуется более высокий (выше внутриартериального) уровень давления в манжетке для достижения компрессии ригидной артерии, в результате чего происходит ложное завышение уровня АД (феномен "псевдогипертонии"). Пальпация пульса на лучевой артерии при уровне давления в манжетке, превышающем систолическое АД, помогает распознать эту ошибку. Следует пальпаторно определить АД на предплечье. При различии между систолическим АД, определенным пальпаторно и аускультативно, более 15 мм рт.ст.- только прямое инвазивное измерение позволяет определить истинный уровень АД у пациента. Следует проинформировать пациента об имеющейся проблеме и сделать соответствующую запись в истории болезни во избежание ошибки измерения в дальнейшем.

Очень большая окружность плеча (ожирение, очень развитая мускулатура), коническая рука. У пациентов с окружностью плеча более 41 см или с конической формой плеча, когда не удается добиться нормального положения манжетки, точное измерение АД может быть невозможным. В таких случаях, используя манжетку соответствующего размера, следует попытаться измерить АД пальпаторно и аускультативно на плече и предплечье. При различии более 15 мм рт.ст. АД, определенное пальпаторно на предплечье, точнее отражает истинное АД.

Для более точной оценки артериального давления в поликлиниках и стационарах используются современные аппараты для суточного мониторирования АД. Они позволяют не только оценить степень повышения АД, его изменения в течение суток, риск развития неблагоприятных осложнений гипертонии, но и подобрать правильную схему приема лекарственных средств.

Диагноз гипертонии

В связи с высокой спонтанной вариабельностью АД диагноз гипертонии должен основываться на данных многократных (не менее 2 раз) измерений АД в разной обстановке.

Во время визита к врачу в большинстве случаев можно ограничиться измерением АД в положении пациента сидя по стандартной методике. У пожилых пациентов и больных сахарным диабетом рекомендуется измерение АД в положении лежа и стоя. Приборы для измерения АД следует регулярно калибровать и тестировать с помощью ртутного сфигмоманометра.АГ диагностируют, если систолическое АД составляет 140 мм рт.ст. и более, диастолическое — 90 мм рт.ст. и более у лиц, не принимающих антигипертензивных препаратов. В качестве критерия диагностики и эффективности лечения следует в равной мере использовать уровни систолического (САД) и диастолического (ДАД) АД (табл.2).

Таблица 2.

Определение и классификация уровней АД

Категория АДс
(мм рт. ст.)
АДд
(мм. рт. ст.)
Оптимальное <120 <80
Нормальное <130 <85
Высокое нормальное 130-139 85-89
АГ 1 степени 140-159 90-99
АГ 2 степени 160-179 100-109
АГ 3 степени ≥180 ≥110
Изолированная систолическая гипертензия ≥140 <90

Примечание. Если САД и ДАД находятся в разных категориях, присваивается более высокая категория. Степень АГ устанавливается в случаях впервые диагностированной АГ и у пациентов, не получающих гипотензивные препараты.

По мере накопления эпидемиологических данных о естественном течении заболевания стало очевидным постоянное повышение риска сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности с повышением АД. Однако четко разграничить нормальный и патологический уровень АД оказалось невозможным. Риск осложнений повышается при увеличении АД даже в пределах нормы. При этом абсолютное большинство сердечно-сосудистых осложнений регистрируется у лиц с небольшим повышением АД.

В последней классификации ВОЗ устранены понятия о мягкой, умеренной, тяжелой формах АГ, которые часто не соответствуют долговременному прогнозу. Введено понятие "степень АГ", отражающее именно уровень повышения АД, вместо понятия "стадия", которое подразумевает прогрессирование состояния во времени. Установление "истинной" степени повышения АД возможно при впервые выявленной или не леченой АГ. Тактика ведения пациентов с впервые выявленным повышением АД изложена в таблице 3.

Таблица 3.

Рекомендации по ведению пациентов старше 18 лет с впервые выявленным АД

Артериальное давление
 (мм  рт. ст.)
Рекомендации
Систолическое Диастолическое
< 130 < 80 Повторные измерения через 2 года
130-139 85-89 Повторные измерения через год
140-150 90-99 Подтвердить повторными измерениями через 2 месяца
160-179 100-109 Обследовать или направить на обследование  в течение месяца
≥ 180 ≥110 Обследовать или направить на обследование  немедленно или в течение 1 недели в зависимости от клинической ситуации

если уровни систолического и диастолического артериального давления попадают под разные категории, необходимо придерживаться рекомендации для более поздней категории (например при АД 160/86 рекомендациями будут – обследовать или направить на обследование  в течение месяца).

определиить факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, поражения органов мишеней

принимать меры  по  изменению стиля жизни

Уровень АД оценивается на основании средних значений не менее двух измерений АД во время не менее двух визитов с интервалами 2 мес после первого выявления повышенного АД. В случае повышения АД 1-й степени следует провести полную оценку спектра факторов риска и начать немедикаментозную программу лечения, в случае повышения АД 2—3-й степени тактика ведения больного определяется врачом в соответствии с конкретной клинической ситуацией.

Измерение АД в домашних условиях

Измерение АД в домашних условиях позволяет получить ценную дополнительную информацию как при первичном обследовании пациента, так и при дальнейшем контроле эффективности лечения .

При измерения АД в домашних условиях можно оценить его в различные дни в условиях повседневной жизни пациентов и устранить "эффект белого халата". Самоконтроль АД дисциплинирует пациента и улучшает приверженность лечению. Измерение АД дома помогает точнее оценить эффективность лечения и потенциально снизить его стоимость.

Данные ряда исследований показали, что уровень АД, измеренного дома, ниже уровня АД, измеренного в клинике: уровень измеренного дома АД 125/80 мм рт.ст. соответствует 140/90 мм рт.ст. при измерении в клинических условиях . Важным фактором, влияющим на качество самостоятельного контроля АД пациентами, является использование приборов, соответствующих международным стандартам точности. Не рекомендуется применять аппараты для измерения АД на пальце или запястье. Следует строго придерживаться инструкции об измерении АД при использовании автоматических электронных приборов.

Если аппарат используется на дому, врач может рекомендовать для этой цели какую-то определённую модель. Больной, использующий такой аппарат, должен продемонстрировать медицинскому работнику, как он это делает. Данные измерения, проводимого в кабинете врача, должны коррелировать с показаниями аппарата, применяемого на дому, с целью проверки правильности показаний последнего. Данные кровяного давления, полученные в кабинете врача, зачастую превышают результаты измерения, проведённого на дому. Давление, превышающее 135/85мм Hg или выше, полученное на дому, должно рассматриваться как повышенное. Если разница в показаниях аппаратов известна, облегчается регистрация тенденций в динамике кровяного давления, что позволяет правильнее проводить необходимое лечение. Боязливые и менее осведомлённые пациенты плохо проводят слежение за своим давлением, поскольку боятся или неправильно используют аппарат.

Говоря о том, как лечить АГ, прежде всего следует сказать, что лечение больных ГБ имеет своей конечной целью:

  1. максимальное снижение риска развития осложнений ГБ (инфаркта миокарда, мозгового инсульта, сердечной недостаточности, потери зрения, хронической почечной недостаточности);
  2. коррекцию факторов риска, ухудшающих течение болезни и способствующих развитию осложнений;
  3. снижение заболеваемости и смертности;
  4. повышение качества жизни больного;
  5. удлинение жизни больного.

Непосредственная цель лечения - снизить АД до необходимых цифр и удерживать его на этом уровне. Этой цели можно достигнуть:

  • изменением образа жизни;
  • проведением медикаментозной терапии (приемом определенных лекарств).

Очень важно понять, что успех в лечении может быть достигнут при убежденности самого пациента в необходимости лечения, эта убежденность должна быть и у ближайшего окружения больного (родственников и друзей). Кроме того, необходим хороший контакт больного с лечащим врачом, возможность проконсультироваться с врачом по телефону.

Пациент и врач - партнеры в борьбе против гипертонической болезни!

Естественно, больной должен иметь дома тонометр и уметь измерять АД, это должны уметь и его близкие.

Лечение гипертонической болезни - долговременная программа, а не эпизод в жизни больного, необходимый для снижения АД!

Изменение образа жизни - непременное условие успеха лечения.

Как бы ни было трудно изменить привычки -это совершенно необходимо. Доказано, что при неизмененном образе жизни гораздо труднее снизить высокое АД, даже применяя комбинации самых эффективных современных препаратов. Кроме того, известно, что риск развития осложнений у больных, не изменивших свой образ жизни (даже при нормализации АД), остается высоким.

Таким образом, изменение образа жизни -это, по существу, немедикаментозное лечение.

Эпидемиологические данные свидетельствуют о крайней неравномерности заболеваемости гипертонией в странах с коренными различиями в образе жизни большинства населения и среди разных профессиональных контингентов. Это подтверждает значимость образа жизни в развитии АГ и обосновывает актуальность как массовой (популяционной) стратегии первичной профилактики (устранение гиподинамии, здоровый образ жизни, отказ от вредных привычек), так и стратегии высокого риска (или вторичной профилактики), основанной на ограничениях у лиц, уже имеющих неустранимые факторы риска или уже страдающих АГ. Специфичность мер по первичной и вторичной профилактике относительна в плане предупреждения повышения и/или снижения уже повышенного АД. Они достаточно универсальны и направлены на оздоровление образа жизни в целом. При этом основным пунктом приложения усилий является борьба с устранимыми факторами риска, особенно у лиц, имеющих неустранимые факторы риска .

Принципы лечения артериальной гипертонии

Цель лечения больных АГ — максимальное снижение общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности, которое предполагает не только снижение АД, но и коррекцию всех выявленных факторов риска.

Основным критерием для назначения медикаментозной терапии является принадлежность к определенной группе риска, а не степень повышения АД. При высоком риске терапию начинают немедленно. При низком и среднем риске ей должна предшествовать немедикаментозная программа снижения АД продолжительностью от 3 до 12 мес. При наличии сердечной и/или почечной недостаточности либо сахарного диабета пациентам с верхней границей нормального АД (130—139/85—89 мм рт.ст.) показано медикаментозное лечение.

Целевой уровень АД

В исследовании НОТ оптимальное снижение сердечно-сосудистых осложнений достигалось при АД ниже 139/83 мм рт.ст. Однако у пациентов, достигших уровня АД 150/90 мм рт.ст., риск существенно не отличался. Вместе с тем дополнительный анализ данных НОТ показал, что польза снижения АД менее 140/90 мм рт.ст. не столь очевидна при выделении группы больных без сахарного диабета].

Целью лечения является достижение оптимальных или нормальных показателей АД (ниже 140/90 мм рт. ст.; табл.6). У пациентов молодого и среднего возраста установлены безопасность и дополнительная польза для дальнейшего снижения сердечно-сосудистой заболеваемости достижения уровня АД ниже 130/85 мм рт.ст. Наиболее убедительно доказана польза дальнейшего снижения АД (ниже 130/85 мм рт.ст.) у больных сахарным диабетом. Для пожилых пациентов в качестве целевого рекомендуется уровень АД 140/90 мм рт. ст. Смена тактики гипотензивной терапии при условии ее хорошей переносимости рекомендуется не ранее чем через 4—6 нед. Продолжительность периода достижения целевого АД составляет 6—12 нед.

Таблица 6.

Целевые уровни АД

Групп больных Целевое АД
Общая популяция больных АГ < 140/90 мм рт.ст.
АГ+сахарный диабет, протеинурия <1 г/сут. < 130/85 мм рт.ст.
АГ+сахарный диабет, протеинурия   >1 г/сут. < 125/75 мм рт.ст.
АГ+хроническая почечная недостаточность (ХПН) < 125/75 мм рт.ст.

Для определения целевого значения АД чрезвычайно полезна стратификация больных по риску: чем выше риск, тем важнее добиться адекватного снижения АД и устранения других факторов риска. Однако следует подчеркнуть недопустимость достижения в большинстве ситуаций жестких целевых значений АД в короткие сроки, с использованием короткодействующих средств и особенно при появлении и/или усугублении симптомов регионарной недостаточности кровообращения. Особого внимания требуют пожилые больные, прежде всего не получавшие ранее лечения, пациенты с цереброваскулярной и коронарной болезнью. Тактика достижения целевых значений АД в России крайне актуальна в связи с высокими сердечно-сосудистой заболеваемостью и смертностью, которые являются маркером высокой экономической отдачи от ее реализации.

ПОВЫШЕННЫЙ УРОВЕНЬ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ И ВОЗМОЖНОСТЬ ЕГО КОРРЕКЦИИ

Разумный гонится не за тем,
 что приятно, а за тем, 
что избавляет его от неприятностей.

Аристотель

Повышенное АД - одна из самых частых причин, приводящих больного к врачу. По данным большинства исследований ГБ выявляется у 25-30% населения.

Эпидемиологические исследования, проведенные в разных регионах России в течение последних 20 лет, свидетельствуют о том, что АГ является одним из самых распространенных заболеваний.

По данным обследования репрезентативной выборки, стандартизованная по возрасту распространенность АГ (140/90 мм рт.ст. и выше) в России среди мужчин составляет 39,2%, среди женщин — 41,1%.

Женщины лучше, чем мужчины, информированы о наличии у них заболевания (58,9 и 37,1% соответственно), чаще лечатся (46,7 и 21,6%), в том числе эффективно (17,5 и 5,7%).Среди мужчин и женщин отмечается отчетливое увеличение частоты АГ с возрастом. До 40 лет АГ чаще наблюдается у мужчин, после 50 лет — у женщин.

Среди мужчин до 40 лет лекарственную терапию получают только 10% больных АГ, в последующих возрастных группах этот показатель увеличивается до 40% у больных 70—79 лет. Эффективность лечения АГ у мужчин практически не зависит от возраста и колеблется от 4 до 7%.

Среди женщин антигипертензивную терапию получают от 30% в возрастной группе 20—29 лет до 58% в возрастной группе 60—69 лет. Эффективность лечения уменьшается с возрастом: если до 50 лет эффективно лечится каждая пятая женщина, то в последующем число эффективно леченных женщин уменьшается до 8%, достигая минимума в последние годы жизни (1,5%).

За последние  десятилетия в России отмечается рост смертности от ИБС и инсультов мозга, являющихся основными осложнениями АГ. По последним данным Рабочей группы ВОЗ, Россия по смертности от ИБС и инсультов мозга занимает одно из первых мест в Европе [2, 3].

В целом полученные данные свидетельствуют о высокой распространенности АГ в российской популяции, плохой осведомленности больных о наличии у них заболевания (особенно среди мужчин), недостаточном назначении лекарственной терапии больным АГ и катастрофически низкой ее эффективности .

АГ нередко протекает бессимптомно, особенно на ранних стадиях. Не случайно ее называют "безмолвным убийцей". Опыт показывает, что даже при очень высоком давлении самочувствие больного может оставаться хорошим. Такое субъективно спокойное течение АГ, с одной стороны, приводит к тому, что человек просто не знает о наличии у него серьезной патологии. В то же время отсутствие какой-либо симптоматики, беспокоящей больного, является причиной негативного отношения к врачебным рекомендациям. Как показали исследования, многие пациенты, зная о повышении у них АД, не лечились. Это опасно, потому что при АГ развиваются патологические изменения в сердце, мозге, почках, сетчатке глаза. Это - так называемые органы-мишени, сосуды которых сильнее всего страдают при колебаниях АД. В результате поражения сосудов появляются такие грозные осложнения ГБ, как ишемическая болезнь сердца (а это значит, инфаркты, различные нарушения ритма, стенокардия), мозговой инсульт (кровоизлияние в мозг), почечная недостаточность. Согласно самым последним данным, доложенным на Европейском конгрессе по АГ, повышение АД на 6 мм рт.ст. означает увеличение частоты инсультов на 60% и увеличение риска инфарктов на 20%.

Вся эта информация приводится не для того, чтобы запугать Вас, ведь, как известно, «страх - плохой советчик». Наша задача - дать Вам на протяжении нескольких уроков те знания, которые помогут Вам управлять Вашей болезнью, и, следовательно, жить полноценной счастливой жизнью. Что значит управлять гипертонической болезнью? В первую очередь, это означает необходимость систематического контроля за уровнем АД. Важно запомнить следующее - длительное и устойчивое снижение уровня АД улучшает качество жизни больного и снижает риск сосудистых осложнений.

Для того, чтобы бороться с заболеванием, необходимо иметь представление о механизме его возникновения. Следующая часть нашего урока - о физиологии кровообращения и регуляции уровня АД.

Как известно, для поддержания нормальной жизнедеятельности организма важно обеспечение тканей кислородом. С этой задачей успешно справляется система кровообращения, т.е. сердце и сосуды, осуществляют перенос кислорода от легких к тканям и выводят из тканей различных органов и систем углекислый газ.

Масса сердца у мужчин составляет 0,45% от веса тела, у женщин 0,30%.

За 1 сокращение сердце выбрасывает около 60 мл. крови, за сутки - около 7 тон.

Крупнейший из сосудов - аорта.

Диаметр аорты - 20-38 мм - приблизительно соответствуют диаметру большого пальца руки.

Самый мелкий сосуд - капилляр, пропускающий через свой просвет только 1 эритроцит.

Чтобы кровь, выбрасываемая левым желудочком сердца, могла двигаться по сосудам, должно поддерживаться определенное давление в сосудах, несущих кровь от сердца, - артериальное давление. Высота АД у человека зависит от количества крови, выбрасываемой сердцем в аорту (СЕРДЕЧНЫЙ ВЫБРОС) и от величины общего периферического сосудистого сопротивления кровотоку. Последнее определяется суммарным просветом артериол - самых мелких артерий, по которым доставляется кровь к органам и тканям.

Уровень АД не является строго постоянным даже у здорового человека. В течение суток под действием различных факторов он может меняться более чем на 50 мм рт.ст. Колебания АД обозначаются термином «вариабельность». Описаны следующие типы вариабельности АД: суточные, сезонные, кратковременные.

  • Суточные (циркадные) колебания АД - закономерные колебания уровня АД на протяжении суток. Так, в ночное время АД снижается и становится минимальным около 3 ч ночи, затем вновь начинает нарастать. Критический период с 6 до 12ч. Именно на это время приходится наибольшее число случаев инфаркта миокарда и мозгового инсульта. Циркадные изменения АГ аналогичны у больных гипертонией и у здоровых, но у здоровых людей отсутствуют выраженные подъемы АД.
  • Сезонные колебания АД связаны с изменением температуры воздуха. Зимой обычно отмечается более высокий уровень АД, летом он ниже.
  • Кратковременные колебания АД закономерно возникают при физической нагрузке, волнении, тревоге, изменении погоды. Ясно, что в норме подобные эпизоды подъема АД самостоятельно проходят благодаря тонким механизмам регуляции физиологических функций.

Уровень АД регулируется сложным механизмом, обеспечиваемым взаимодействием депрессорных (т.е. понижающих давление) и прессорных (способствующих повышению давления) систем. В нем участвуют: центральная нервная система (ЦНС), вегетативная нервная система с двумя ее отделами -симпатическим и парасимпатическим, эндокринная система, почки, барорецепторы дуги аорты и расположенного в сонной артерии каротидного синуса.

Раскрывая такую серьезную тему, как регуляция величи­ны артериального давления, мы используем малознакомые Вам термины и понятия. По мере изложения материала мы постараемся их разъяснять. Ваши вопросы, подготовленные в процессе урока, помогут нам в этом.

Симпатический отдел вегетативной нервной системы влияет на уровень АД при помощи медиаторов (передатчиков) - адреналина и норадреналина. Эти вещества, называемые еще по-другому катехоламинами, вырабатываются надпочечниками. Их выброс в кровь сопровождается учащением сердцебиения, спазмом артериол. В итоге АД может несколько повышаться. Парасимпатический отдел вегетативной нервной системы, напротив, посредством своего медиатора - ацетилхолина - замедляет пульс, расширяет кровеносные сосуды на периферии.

Роль почек в регуляции АД двояка. С одной стороны, почки при снижении их кровоснабжения синтезируют фермент ренин. Ренин способствует образованию так называемого ангиотензина, являющегося мощным сосудосуживающим фактором. Наряду с сосудосуживающим действием ангиотензин стимулирует увеличение, как числа клеток, так и их размеров. В результате этого происходит утолщение гладкомышечного слоя сосудов с уменьшением их просвета, а также развитие гипертрофии (иными словами - увеличения) левого желудочка сердца. Кроме того, ренин и ангиотензин стимулируют выработку надпочечниками альдостерона, задерживающего в организме воду.

С другой стороны, почки продуцируют так называемые простагландины, кинины. Это биологически активные вещества, обладающие сосудорасширяющим эффектом.

ЦНС является главным координирующим органом, куда поступают сигналы с периферии об уровне АД. Данную функцию в основном выполняют барорецепторы крупных сосудов, сообщая сосудодвигательным центрам продолговатого мозга о давлении крови в тех или иных бассейнах. Характерно, что уже на самых ранних этапах формирования ГБ изменяется чувствительность барорецепторов. Они как бы перенастраиваются на более высокий уровень АД, расценивая его как норму.

С учетом вышесказанного становится понятным, что в основе развития АГ лежат очень сложные, взаимосвязанные нарушения регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы. В результате этих нарушений, возникает диссонанс между сердечным выбросом и общим периферическим сопротивлением (ОПС). Напомним, что ОПС зависит от суммарного диаметра артериол. По мере прогрессирования ГБ артериолы претерпевают органические изменения. Наблюдается утолщение их мышечного слоя с уменьшением просвета. Этим объясняется стабилизация АД на высоких цифрах.

Источник: http://www.kuzdrav.ru/drupal/book/export/html/50